Identificación y análisis de Eventos Adversos ocurridos durante la atención de embarazadas

Publication year: 2018

INTRODUCCIÓN El Evento Adverso (EA) es el daño que se produce en el paciente como consecuencia de un error en la asistencia sanitaria. Se estima un 10% de EA en pacientes hospitalizados, en los servicios perinatales entre 2 y 24%. OBJETIVOS Describir los Eventos Adversos (EA) de embarazadas hospitalizadas en el Servicio de Obstetricia del Hospital Materno Neonatal Eloísa T. de Vidal, causas relacionadas a diagnóstico, procedimientos y administración de medicamentos, gravedad, repercusión en días de internación y relación con Morbilidad Materna Severa. MÉTODOS Estudio observacional, descriptivo y transversal. Población; Mujeres embarazadas y puérperas entre el 1 de julio y 31 de diciembre de 2018, mediante un formulario de tamizaje se identificaban lesiones/complicaciones, en casos positivos evaluación de historias clínicas para identificar eventos adversos. Variables de resultado; Eventos adversos, gravedad del evento, aumento de días de internación, causa de eventos, relación de eventos y Morbilidad Materna Severa. RESULTADOS Se incluyeron 1914 mujeres, 98 con 1 o más criterios positivos en el tamizaje, 7 falsos(+), las mujeres que tuvieron un EA fueron 42/1914, el 2,19% IC 95% 1.58 – 2,95. Los EA fueron leves 4 (9,6%), moderados 19 (45,2%) y graves 19 (45,2%). Aumentaron los días de internación en 18 casos (42,8%), la mediana de los días adicionales de internación fue 2 con rango intercuartilo 2-4,25. La realación de EA y Morbilidad Materna Severa fue de 75%. Los errores que causaron el EA fueron; de Diagnóstico en 24 casos (57%), de Procedimiento en 24 casos (57%) y relacionado a Medicamentos en 11 casos (26%) DISCUSIÓN La frecuencia de EA es baja, pero en casi la mitad de los casos fueron eventos graves y aumentaron los días de internación. La identificación y análisis de los EA debe generar intervenciones que mejoren la seguridad y calidad de atención de las mujeres en el embarazo

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