Criptococosis pulmonar resistente a anfotericina B aislada en paciente con infección por virus de inmunodeficiencia humana: reporte de caso
Amphotericin B-resistant pulmonary cryptococcosis isolated in a patient with human immunodeficiency virus infection: case report
Revista Colombiana de Neumología; 35 (1), 2023
Publication year: 2023
La criptococosis se mantiene como una de las principales infecciones oportunistas en el paciente inmunocomprometido con diagnóstico de infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Uno de los pilares de su tratamiento es la terapia de inducción con anfotericina B en combinación con flucitosina o fluconazol. La resistencia adquirida de Cryptococcus neoformans frente a anfotericina B se considera muy rara, no obstante, su hallazgo es preocupante debido a las limitadas alternativas terapéuticas disponibles. Se presenta el caso de una paciente transexual de 56 años con antecedente de infección por VIH diagnosticada 13 años atrás, los dos últimos años sin terapia HAART. Ingresa por un cuadro de diarrea crónica de seis meses de evolución y pérdida involuntaria de 8 kg de peso en dos meses. Al ingreso, paciente estable hemodinámicamente, sin hallazgos positivos en el examen físico. Paraclínicos sin anemia o leucopenia, conteo de CD4 93 células/mm3 y FilmArray panel gastrointestinal con evidencia de infección por Cryptosporidium Sp, y Campylobacter Sp, por lo que se inició manejo con nitaxozanida y ampicilina sulbactam. Adicionalmente, con sintomatología respiratoria dada por tos no productiva, por lo que se toma TAC de tórax contrastado con hallazgo de lesión nodular con densidad de partes blandas y pequeña cavitación central de aproximadamente 14 x 14.5 mm en lóbulo pulmonar inferior derecho. Dados hallazgos radiológicos, es valorado por el servicio de cirugía de tórax que considera nódulo en lóbulo inferior derecho que se beneficia de lobectomía segmentaria pulmonar por toracoscopia para diagnóstico. Se lleva la paciente a procedimiento y se toma muestra de cuña pulmonar para estudios microbiológicos, los cuales confirman diagnóstico de criptococoma pulmonar, documentándose resistencia a anfotericina B (MIC 1 µg/mL). Se da manejo por 14 días con anfotericina B liposomal 180 mg IV día, fluconazol 400 mg IV cada 12 horas y flucitosina 1500 mg IV cada 6 horas. A los 12 días de terapia de inducción, hay resolución de sintomatología respiratoria y control imagenológico con resolución de lesión inicial. Se da egreso con terapia de consolidación con fluconazol 1200 mg día por al menos ocho semanas. A partir de este caso, se concluye que es de extrema importancia la toma de fungigrama en la evaluación diagnóstica de los casos de criptococosis, con el objetivo de guiar la terapia antifúngica, detectar oportunamente resistencias a antifúngicos y evitar un posible fallo terapéutico subsecuente.
Cryptococcosis remains one of the main opportunistic infections in immunocompromised patients diagnosed with human immunodeficiency virus (HIV) infection. One of the mainstays of its treatment is induction therapy with amphotericin B in combination with flucytosine or fluconazole. Acquired resistance of Cryptococcus neoformans to amphotericin B is considered very rare, however, its finding is of concern due to the limited therapeutic alternatives available. We present the case of a 56-year-old transsexual patient with a history of HIV infection diagnosed 13 years ago, the last two years without HAART therapy. She was admitted for chronic diarrhea of 6 months of evolution and involuntary weight loss of 8 kg in 2 months. On admission, the patient was hemodynamically stable, with no positive findings on physical examination. Paraclinical findings without anemia or leukopenia, CD4 count 93 cells/mm3, and gastrointestinal FilmArray panel with evidence of infection by Cryptosporidium Sp, and Campylobacter Sp, so management was started with Nitaxozanide and Ampicillin sulbactam. In addition, the patient had respiratory symptoms due to non-productive cough, so a contrasted chest CT scan was performed with the finding of a nodular lesion with soft tissue density and small central cavitation of approximately 14 x 14.5 mm in the right lower pulmonary lobe. Given the radiological findings, the patient was evaluated by the thoracic surgery service who considered that the nodule in the right lower lobe would benefit from segmental pulmonary lobectomy by thoracoscopy for diagnosis. The patient was taken to the procedure and a pulmonary wedge sample was taken for microbiological studies, which confirmed the diagnosis of pulmonary cryptococcoma, documenting resistance to amphotericin B (MIC 1 µg/mL). Management was given for 14 days with liposomal amphotericin B 180 mg IV per day, Fluconazole 400 mg IV every 12 hours and Flucytosine 1500 mg IV every 6 hours. After 12 days of induction therapy, patient with resolution of respiratory symptoms and imaging control with resolution of the initial lesion. The patient was discharged with consolidation therapy with fluconazole 1200 mg daily for at least 8 weeks. From this case, we conclude that it is extremely important to take fungigram in the diagnostic evaluation of cases of cryptococcosis, in order to guide antifungal therapy, detect antifungal resistance in a timely manner and avoid a possible subsequent therapeutic failure.