Incidentes en el perfil de seguridad en la administración de quimioterapia en hematología en un hospital universitario de Colombia: Enero-Diciembre de 2011

Abello Polo, Virginia; Valera Agamez, Arturo José; Villamizar, Liceth

Los incidentes o desviaciones en la administración de medicación son un problema mayor de salud pública por sus consecuencias en morbilidad y costos hospitalarios.

Materiales y métodos:

estudio descriptivo de serie de casos retrospectivo en un servicio de hematología en un hospital universitario de Colombia (Hospital de San José de Bogotá). Se realizó la búsqueda y recolección de datos en las historias clínicas por ciclos intrahospitalarios de quimioterapia de enero a diciembre de 2011. Se evaluaron incidentes o errores en la administración de la medicación.

Resultados:

se encontraron 508 incidentes: registro incorrecto de la hora (22,4 % de los ciclos), falta de sesión informativa previa (14,7 %), sin consentimiento informado (13,3%), ausencia de lista de chequeo (12,9%), firma incorrecta del protocolo médico (8,66 %), firma incorrecta del protocolo de enfermería (10,0 %), falta de correlación entre protocolo médico y de enfermería (5,31%), registro incorrecto de la medicación (4,52 %), dosis incorrecta (2,36 %), registro incorrecto de la vía (1,37%) y ausencia del reporte de efecto adverso (0,19 %).

Conclusiones:

la identificación de los incidentes más frecuentes permitirá establecer estrategias y recomendaciones para evitarlos y hacer una práctica más segura de administración de quimioterapia.

Medication administration incidents or errors are a major public health problem due to related morbidity and hospital costs.

Materials and Methods:

descriptive retrospective case series study in a hematology service at a university hospital in Colombia (Hospital de San José de Bogotá). A search and data collection of clinical records by inpatient chemotherapy cycles from January to December 2011 was performed. Medication administration incidents or errors were assessed.

Results:

508 incidents were found: wrong timing (22.4 % of cycles), no previous information session held (14.7 %), no informed consent signed (13.3%), lack of checklist (12.9%), incorrect signature of medical protocol (8.66 %), incorrect signature of nurse protocol (10.0 %), no correlation between medical protocol and nurse protocol (5.31%), incorrect recording of medication (4.52 %), wrong dose (2.36 %), incorrect recording of administration route (1.37%) and lack of adverse effects recording (0.19 %).

Conclusions:

identification of most frequent incidents allows strategies and recommendations to be determined thus preventing mistakes so that a more safe chemotherapy administration practice can be achieved.