Eventos adversos relacionados ao uso de equipamentos e materiais na assistência de enfermagem a pacientes hospitalizados

Xelegati, Rosicler; Gabriel, Carmen Silvia; Dessotte, Carina Aparecida Marosti; Zen, Yara Pedroso; Évora, Yolanda Dora Martinez

RESUMO Objetivo Analisar a ocorrência de eventos adversos relacionados ao uso de equipamentos e materiais na assistência de enfermagem. Método Estudo quantitativo, descritivo, com consulta às fichas informatizadas de notificação de eventos adversos de um hospital acreditado. Resultados Foi constatada a notificação de 1.065 eventos adversos, 180 (16,9%) deles relacionados ao uso de equipamentos e materiais, sendo os mais frequentes: perda de sonda de alimentação (45,0%), perda de catéter venoso central (15,5%), lesão de pele (10,5%) e extubação acidental (10,0%). As principais causas e ações imediatas registradas foram, respectivamente: perda de sonda de alimentação - retirada da sonda pelo paciente (53,1%) e repassado o dispositivo (83,9%); perda de catéter venoso central - paciente agitado ou desorientado (32,1%) e puncionado catéter venoso periférico (46,2%); lesão de pele - paciente agitado ou desorientado (26,3%) e realizado curativo oclusivo (73,7%); e extubação acidental - paciente em desmame da sedação ou com sedação desligada/inadequada (50,0%) e reintubação (50,0%).

Os graus de danos encontrados foram:

ligeiro (23,3%), grave (62,2%), muito grave (13,9%) e gravíssimo (0,6%). Conclusão A investigação da ocorrência de eventos adversos relacionados ao uso de equipamentos e materiais na assistência pode prevenir e minimizar danos ao paciente.

RESUMEN Objetivo Analizar la ocurrencia de eventos adversos relacionados con el uso de equipos y materiales en la asistencia de enfermería. Método Estudio cuantitativo, descriptivo, con consulta a las fichas informatizadas de notificación de eventos adversos de un hospital acreditado. Resultados Fue constatada la notificación de 1.065 eventos adversos, 180 (16,9%) de ellos relacionados con el empleo de equipos y materiales, siendo los más frecuentes: pérdida de sonda de alimentación (45,0%), pérdida de catéter venoso central (15,5%), lesión de piel (10,5%) y extubación accidental (10,0%). Las principales causas y acciones inmediatas registradas fueron, respectivamente: pérdida de sonda de alimentación - retirada de la sonda por el paciente (53,1%) y reintroducido el dispositivo (83,9%); pérdida de catéter venoso central - paciente agitado o desorientado (32,1%) y puncionado el catéter venoso periférico (46,2); lesión de piel - paciente agitado o desorientado (26,3%) y realizado apósito oclusivo (73,7%); y extubación accidental - paciente en discontinuación de la sedación o bajo sedación desconectada/inadecuada (50,0%) y reintubación (50,0%).

Los grados de daños encontrados fueron:

ligero (23,3%), severo (62,2%), muy severo (13,9%) y severísimo (0,6%). Conclusión La investigación de la ocurrencia de eventos adversos relacionados con el uso de equipos y materiales en la asistencia puede prevenir y minimizar los daños al paciente.

ABSTRACT Objective To analyze the occurrence of adverse events associated to the use of equipment and materials in nursing care. Method Quantitative, descriptive study, using the electronic records of adverse events notifications in an accredited hospital. Results A total of 1,065 adverse events were reported, of which 180 (16.9%) were related to the use of equipment and materials.

The most frequent events were:

loss of feeding tube (45.0%), loss of central venous catheter (15.5%), skin injury (10.5%) and accidental extubation (10.0%).

The main causes and immediate actions recorded were:

loss of feeding tube - removal of the tube by the patient (53.1%) and reinsertion of the device (83.9%); loss of central venous catheter - agitated or disoriented patient (32.1%) and insertion of peripheral venous catheter (46.2%); skin injury - agitated or disoriented patient (26.3%) and application of occlusive dressing (73.7%); and accidental extubation - weaning from sedation, disconnected sedation or inadequate doses of sedation (50.0%) and reintubation (50.0%).

The degrees of harm were:

mild (23.3%), severe (62.2%), very severe (13.9%) and extremely severe (0.6%). Conclusion The investigation of the occurrence of adverse events related to the use of equipment and materials in care can prevent and minimize harm to the patient.