Reporte voluntario y anónimo de errores de medicación en pacientes hospitalizados en un Departamento de Pediatría
Voluntary and anonymous reporting of medication errors in patients admitted to the Department of Pediatrics
Arch. argent. pediatr; 117 (6), 2019
Publication year: 2019
Objetivo. Evaluar reportes de errores de medicación en niños hospitalizados para determinar las frecuencias, causas y eventos adversos (EA). Métodos. Estudio prospectivo de reportes de errores de medicación de Terapia Neonatal (UCIN), Clínica Pediátrica (CP) y Terapia Pediátrica (UCIP). Se excluyeron reportes de pediatría ambulatoria y datos incompletos. Se evaluaron las variables relacionadas. Resultados. De 989 errores reportados en pediatría, los de medicación fueron 401 (41 %). De ellos, 353 (88 %) llegaron a los pacientes y 48 (12 %) fueron cuasierrores. El 42 % ocurrieron a la mañana; 24 %, tarde; 17 %, mañana y tarde, y 17 %, noche; diferencias no significativas (p = 0,18). El error más frecuente fue dosis equivocada, 118 (33,4 %). Los reportes de errores de prescripción fueron 160 (45 %); administración, 149 (42 %), y dispensación, 44 (2,5 %). Los errores de dosis fueron más frecuentes en la prescripción (p < 0,05). La UCIN reportó la mayor cantidad de errores, 179 (50 %); CP, 91 (25,5 %), y UCIP, 83 (24,5 %). Hubo un total de 91 EA reportados (22,5 %); la mayoría leves, 53 (58 %), y moderados, 31 (34 %). La UCIN reportó 53 EA (58 %); UCIP, 25 (27 %), y CP, 18 (19,7 %). No ocurrieron fallecimientos.Conclusión. La tasa de errores de medicación reportados en niños hospitalizados fue de 41 %. Los errores en las dosis de medicamentos fueron los más frecuentes. Hubo 91 EA; prevalecieron los leves (58 %); la UCIN reportó el mayor número (58 %).
Objective. To assess reports of medication errors in hospitalized children to establish their frequency, causes, and adverse events (AEs). Methods. Prospective study of medication errors reported at the Neonatal Intensive Care Unit (NICU), Pediatric Clinic (PC), and Pediatric intensive Care Unit (PICU). Ambulatory Pediatrics reports and incomplete data were excluded. Related variables were evaluated. Results. Out of 989 errors reported in Department of Pediatrics, 401 (41 %) corresponded to medication errors. Of these, 353 (88 %) reached patients and 48 (12 %) were quasi-errors; 42 % occurred in the morning; 24 %, in the afternoon; 17 %, in the morning and afternoon, and 17 %, in the night; differences were not significant (p = 0.18). Dosing errors were the most common ones, 118 (33.4 %). In total, 160 reports (45 %) corresponded to prescription errors; 149 (42 %), to administration errors; and 44 (2.5 %), to dispensing errors. Dosing errors were more common in prescriptions (p < 0.05). The highest number of errors was reported at the NICU, 179 (50 %); compared to 91 (25.5 %) at the PC and 83 (24.5 %) at the PICU. A total of 91 AEs were reported (22.5 %); most were mild, 53 (58 %), or moderate, 31 (34 %). The NICU reported 53 AEs (58 %); the PICU, 25 (27 %); and the DCP, 18 (19.7 %). No deaths occurred.Conclusion. The rate of medication errors reported in hospitalized children was 41 %. Dosing errors were the most common ones. A total of 91 AEs were reported; most were mild (58 %); the highest number was reported at the NICU (58 %).