Hepatitis autoinmune refractaria: ¿cómo escoger el tratamiento de segunda línea o de rescate?
Refractory autoimmune hepatitis: how to choose second-line or rescue therapy?
Gastroenterol. latinoam; 28 (2), 2017
Publication year: 2017
Autoimmune hepatitis (AIH) is a liver disease of unknown etiology, with a breakdown in peripheral selftolerance against hepatocytes with both genetic and environmental factors involved. It is characterized by
an immune mediated liver injury, with detectable autoantibodies, elevated levels of immunoglobulin G
and histological criteria including, necroinflammation, lymphoplasmacytic infiltrates and hepatitis interface. It can be asymptomatic or can present as acute hepatitis or liver cirrhosis. Most patients (70-80%)
respond to first line therapy (based on steroids ± azathioprine). In those patients not tolerating azatioprine,
in steroid resistant, and those with repeated relapses (20-40%), a long-term second line therapy must be
considered to avoid progression of liver disease. This last medications include other immunosuppressants
like mycophenolate mophetil, calcineurin inhibitors (cyclosporine or tacrolimus), biologic agents (infliximab and rituximab), and other immunosuppressive agents (sirolimus, everolimus), all with good overall
clinical results, but not exempt of side effects. Other difficult scenarios include fulminant AIH, end-stage
AIH cirrhosis and the management of post-transplant AIH. In this article we will review the literature related to second- line therapy especially of steroid resistant AIH. Future directions in the treatment of HAI
should be guided to the individual patient (personalized) and may include cell therapies, such as infusion
of autologous, antigen-specific, and liver-homing regulatory T cells to restore hepatic immune tolerance
La hepatitis autoinmune (HAI) es una hepatopatía de etiología desconocida, con pérdida de la tolerancia
inmune contra los hepatocitos con factores genéticos y ambientales asociados. Se caracteriza por fenómenos de daño inmunológicos, con autoanticuerpos circulantes, una concentración elevada de gammaglobulina sérica y en la biopsia de hígado actividad necroinflamatoria, infiltrados linfoplasmocitarios y daño
de interfase. La HAI es una entidad que se puede presentar en forma asintomática, como hepatitis aguda
o como cirrosis hepática. El 70-80% de los pacientes responden adecuadamente al tratamiento inmunosupresor de primera línea (corticoides ± azatioprina). En los pacientes que no toleran azatioprina, en los
corticorresistentes o en aquellos con recaídas repetidas a pesar de terapia (20-40%), es necesario recurrir a
terapias de segunda línea de largo plazo, para evitar la progresión de la hepatopatía. Estas últimas incluyen
micofenolato mofetil, inhibidores calcineurínicos (ciclosporina o tacrolimus), agentes biológicos (infliximab y rituximab), y otros fármacos inmunosupresores (sirolimus, everolimus), con resultados alentadores,
pero no exentos de efectos colaterales.
Otros escenarios complejos incluyen:
la HAI de presentación aguda grave y fulminante, la cirrosis terminal autoinmune y la HAI post-trasplante. En este trabajo se revisa la literatura en relación a terapias de segunda línea especialmente en HAI corticoide resistente. El futuro del tratamiento de la HAI va encaminado a una terapia personalizada y que podría incluir terapias celulares como la infusión de células T regulatorias, antígeno específicas y autólogas, para reestablecer los mecanismos de tolerancia inmune hepática.
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