Detección de errores de medicación mediante un programa de seguimiento y minimización en pacientes ambulatorios de Colombia, 2018-2019

Machado Duque, Manuel Enrique; Machado Alba, Jorge Enrique; Gaviria Mendoza, Andrés; Valladales Restrepo, Luis Fernando; Parrado Fajardo, Ilsa Yadira; Ospina Castellanos, Mauren; Rojas Chavarro, Luisa Fernanda; López Rincón, John Alexander

Resumen | Introducción. El uso de medicamentos puede conllevar errores de medicación que desemboquen en la hospitalización del paciente, el aumento de los costos relacionados con la atención e, incluso, la muerte. Objetivos. Determinar la prevalencia de errores de medicación notificados en un sistema de información de farmacovigilancia en Colombia entre el 2018 y el 2019. Materiales y métodos. Se hizo un estudio observacional a partir del registro de errores de medicación de un sistema de farmacovigilancia que cubre a 8,5 millones de pacientes ambulatorios afiliados al sistema de salud de Colombia. Los errores se categorizaron en ocho grupos de la A (situaciones potenciales de error) hasta la I (error que pudo llevar a la muerte). Se hizo el análisis descriptivo y se estableció la prevalencia de los errores de medicación. Resultados. Durante los años 2018 y 2019, se reportaron 29.538 errores de medicación en pacientes ambulatorios, con una prevalencia general de 1,93 por cada 10.000 medicamentos dispensados. En el 0,02 % (n=6) de los casos, se presentaron errores que llegaron a afectar a los pacientes y causaron daño (tipos E, F e I). La mayoría de los errores se asoció con la dispensación (n=20.636; 69,9 %) y la posible causa más común fue la falta de concentración en el momento de dispensar los medicamentos (n=9.185; 31,1 %). Los grupos farmacológicos más implicados en errores de medicación fueron los antidiabéticos (8,0 %), los inhibidores del sistema renina-angiotensina (7,6 %) y los analgésicos (6,0 %). Conclusiones. Los errores de medicación son relativamente poco frecuentes y con mayor frecuencia se catalogan como circunstancias o eventos capaces de generar un error de tipo A. Muy pocas veces, pueden causarle daño al paciente, incluso, hasta la muerte.

Abstract | Introduction: The use of drugs may involve medication errors leading to hospitalization, increased costs related to care, and even death.

Objective:

To determine the prevalence of medication errors reported in a pharmacovigilance information system in Colombia between 2018 and 2019.

Materials and methods:

We conducted an observational study based on the records of medication errors from a pharmacovigilance system covering 8.5 million outpatients affiliated with the Colombian health system. The errors were categorized from A (potential situations to error) to I (an error that could lead to death). We performed a descriptive analysis and established the prevalence of medication errors.

Results:

During 2018 and 2019, 29,538 medication errors in outpatients were reported with a general prevalence of 1.93 per 10,000 drugs dispensed. The errors that reached the patient and caused damage (types E, F, and I) occurred in 0.02% (n=6) of the patients. Most of them were related to the dispensation (n=20,636; 69.9%) and the possible most common cause was the lack of concentration at the time of dispensing (n=9185; 31.1%). The pharmacological groups most involved in medication errors were antidiabetics (8.0%), renin-angiotensin system inhibitors (7.6%), and analgesics (6.0%).

Conclusions:

Medication errors are relatively rare situations, generally classified as circumstances or events capable of generating the error (type A error). In low proportion, they can reach the patient and cause damage or even death.