Num contexto de incerteza, as diretrizes atuais recomendam o uso de qualquer dos agentes de primeira linha para monoterapia da hipertensão arterial, na ausência de indicações específicas. São considerados de primeira linha Diuréticos Tiazídicos ou similares, Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECAs), Bloqueadores dos Receptores AT1 da Angiotensina 2, Bloqueadores de Canais de Cálcio Dihidropiridínicos e Bloqueadores de Canais de Cálcio não Dihidropiridínicos. Os estudos randomizados não conseguiram refinar os critérios de escolha. Os autores desenvolveram uma estrutura abrangente para análise de dados de mundo real, com uma série de estratégias para minimização de vieses. Usando esta estrutura promoveram um estudo sistemático de larga escala (milhões de pacientes) em uma coorte de novos usuários de terapia anti-hipertensiva. Foram considerados 55 desenlaces (outcomes) de eficiência, tolerância e segurança. Destes os três desenlaces primários de eficiência foram infarto agudo do miocárdio, internação por insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral. Foram analisados nove banco de dados distribuídos por quatro países (Estados Unidos, Japão, Coreia do Sul e Alemanha). Em uma análise pareando cada classe de fármaco com cada desenlace, obtiveram-se cerca de 22.000 taxas de risco, ajustadas por escore de propensão. Os resultados mostraram ausência de evidências de diferenças na maior parte das comparações realizadas, mas com alguns achados significativos. Os Bloqueadores de Canais de Cálcio não dihidropiridínicos foram inferiores em eficiência em relação às demais classes estudadas. Na comparação entre diuréticos tiazídicos e similares com inibidores da enzima conversora de Angiotensina, ouve vantagem em sete de nove dos desenlaces de eficiência em favor dos diuréticos. As conclusões do estudo estão voltadas a viabilidade da nova forma de estudos de dados observacionais na geração de evidência e na equivalência das opções iniciais de monoterapia, com exceção da desvantagem dos bloqueadores de canais de cálcio não dihidropiridínicos e na vantagem dos diuréticos tiazídicos e similares sobre os inibidores da enzima conversora da Angiotensina