Dispensação de anti-infecciosos: Análise do Modo e do Efeito de Falhas
Dispensation of anti-infective agents: Analysis of the Mode and Effect of Failures
Dispensación de antiinfecciosos: Análisis de la Modalidad y Efecto de las Fallas

Rev. Enferm. Cent.-Oeste Min.; 14 (), 2024
Publication year: 2024

Objetivos:

Analisar a implementação da Análise do Modo e do Efeito de Falhas no processo de dispensação de anti-infecciosos e construir novo processo.

Método:

Estudo qualitativo, em pesquisa-ação, realizado em hospital de ensino, para aplicar a Análise do Modo e do Efeito de Falhas no processo de dispensação de anti-infecciosos da farmácia hospitalar para a Unidade de Terapia Intensiva e o redesenho do processo.

Resultados:

O processo de dispensação de anti-infecciosos tinha 67 atividades, três sub processos, 31 modos de falhas e 20 causas potenciais. Os modos de falhas foram atraso e erros de dose, apresentação e concentração, e as causas apontadas foram a falha humana na conferência dos medicamentos e a sistêmica de déficit de pessoal. Cinco especialistas redesenharam o processo com intervenções.

Considerações finais:

A gestão de riscos proativa aplicada ao processo de dispensação de anti-infecciosos foi efetiva ao identificar riscos, suas causas e na priorização de ações de melhorias.

Objectives:

Analyze the implementation of Failure Mode and Effect Analysis in the anti-infective dispensing process and build a new process.

Method:

Qualitative, action research study carried out in a teaching hos-pital to apply the Failure Mode and Effect Analysis in the process of dis-pensing anti-infectives from the hospital pharmacy to the Intensive Care Unit and reviewing the process.

Results:

The anti-infective dispensing process had 67 activities, 3 sub-processes, 31 failure modes and 20 poten-tial causes. The failure modes were delay and errors in dose, presentation and concentration, and the identified causes were human error in checking the medication and systemic due to staff shortages. Five specialists redesigned the process with interventions.

Final remarks:

Proactive risk management applied to the anti-infective dispensing process was effec-tive in identifying risks, their causes and prioritizing improvement actions.

Descriptors:

Healthcare Failure Mode and Effect Analysis; Anti-infective agents; Intensive Care Units; Risk management; Patient safety.

Objetivos:

Analizar la implementación del Análisis Modo y Efecto de Fal-la en el proceso de dispensación de antiinfecciosos y construir un nuevo proceso.

Método:

Estudio cualitativo, de investigación acción, realizado en un hospital escuela para aplicar el Análisis Modal de Fallas y Efectos en el proceso de dispensación de antiinfecciosos desde la farmacia hospitalaria a la Unidad de Cuidados Intensivos y revisión del proceso.

Resultados:

El proceso de dispensación de antiinfecciosos tuvo 67 actividades, 3 subprocesos, 31 modos de falla y 20 causas potenciales. Los modos de falla fueron la demora y los errores de dosis, presentación y concentración, y las causas identificadas fueron el error humano en el control del medicamento y la sistémica por falta de personal. Cinco especialistas rediseñaron el proceso con intervenciones.

Consideraciones finales:

La gestión proactiva de riesgos aplicada al proceso de dispensación de antiinfecciosos fue eficaz para identificar riesgos, sus causas y priorizar acciones de mejora.

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