Relata-se o caso de um paciente diabético, insulino-dependente, com coronariopatia severa e queixa de sintomas paroxísticos, principalmente palidez, sudorese fria, desconforto respiratório e mal-estar. Afastada a possibilidade de hipoglicemia, realizou-se o holter de 24 horas, tendo sido detectadas severas alteraçöes isquêmicas que persistiram por quase uma hora. Estas alteraçöes ocorreram no início da manhä e traduziram-se inicialmente por uma importante depressäo horizontal do segmento ST, com o paciente caminhando e assintomático. Subtamente o segmento ST começou a se elevar e, durante cerca de 10 minutos, permaneceu com supra desnivelamento de até 5,2 mm. No mesmo momento, ocorreram os sintomas que estavam sendo investigados. Discutem-se os aspectos relacionados a este caso em especial e ao diagnóstico e prognóstico da isquemia miocárdica, automática ou silenciosa, através da eletrocardiografia ambulatorial.