Está começando a ser freqüente no Brasil, a discussao sobre a avaliaçao da qualidade da atençao médica. OBJETIVO. Avaliar os casos de óbitos por acidentes por serpentes peçonhentas que ocorreram no Estado de Sao Paulo. MÉTODOS. os autores analisam os 21 óbitos ocorridos por acidentes por serpentes peçonhentas no Estado de Sao Paulo nos anos de 1988 e 1989, utilizando a técnica de critérios implícitos com três revisores, que responderam a um questionário. Dois dos autores fazem, ainda, uma análise qualitativa do atendimento prestado aos pacientes. RESULTADOS. Os resultados mostram maior freqüência de óbitos no sexo masculino e na faixa etária de 50 anos e mais. Em resposta à pergunta se o óbito era previsível, houve unanimidade de que nao em cinco casos e maioria em seis, o que dá 52,4 por cento de respostas como nao previsíveis. na questao se havia evidência de que a complicaçao nao foi reconhecida, a maioria afirmou que sim ou que nao havia informaçao suficiente. porém na pergunta se foram tomadas medidas apropriadas às complicaçoes, houve três casos que se considerou que nao. Em relaçao à questao se o óbito era prevenível, houve maioria de sim em três casos. CONCLUSAO. A grande questao levantada foi a má qualidade das informaçoes contidas nos prontuários. A avaliaçao qualitativa dos dois autores mostrou, algumas vezes, inadequaçao de procedimentos realizados.