Administraçäo de medicamentos é um procedimento básico de enfermagem que exige do profissional aprimoramento de seus conhecimentos, técnicas e a aplicaçäo de vários princípios científicos, promovendo a segurança e benefícios para o cliente. Entretanto, erros podem acontecer, trazendo sérias consequências e até a morte aos pacientes. Este estudo identificou e analisou os fatores de risco mais comuns a ocorrência do erro, identificou as consequências, intervençöes tomadas e medidas que minimizaram a ocorrência dos mesmos. Participaram do estudo 33 enfermeiros de um hospital geral univeritário. Os resultados indicaram que os fatores de risco associados ao próprio profissional, ou seja, a falta de atençäo e de conhecimento, foram os mais destacados. As intervenöes utilizadas estäo relacionadas a puniçäo e educaçäo, e as propostas para minimizar a ocorrência para esse grupo de pessoal foram a orientaçäo e a reciclagem dos profissionais envolvidos.