Se estudiaron los expedientes de 14 defunciones quirúrgicas de una serie de 176 pacientes valorados con ASA 3 a 5 (riesgo elevado), sometidos a diferentes procedimientos quirúrgicos, del 1o. de julio al 30 de septiembre de 1991. Se analizaron los errores de manejo y se determinaron los factores que desencadenaron la muerte. La patología del paciente fue la principal causa de muerte. Predominó el error en el criterio médico de decisión quirúrgica