Se presenta el caso de una niña de cinco años de edad, operada en un centro de salud rural por presentar dolor abdominal sugestivo de apendicitis. El apéndice fue normal, la radiografía de tórax en el postoperatorio mostró una neumonía basal izquierda con derrame pleural. Fue tratada con antibióticos y sonda endopleural y enviada al Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias para estudio y tratamiento. A los 30 días fue necesario la decorticación y lavado pleural. Al segundo día postoperatorio presentó cuadro oclusivo abdominal que requrió laparotomía, encontrando una obstrucción proximal en el yeyuno, secundaria a bridas postquirúrgicas. Se discuta acerca de los errores cometidos y se hace énfasis en la necesaria eleboración de una excelente historia clínica y su examen físico exhaustivo para evitar errores de diagnóstico y decisiones terapéuticas equivocadas