Cad. Saúde Pública (Online); 33 (8), 2017
Publication year: 2017
Abstract:
Rules and principles for guiding decision-making in the health care sector have been debated for decades. Here, we present a critical appraisal of the two most important paradigms in this respect: welfarism and extra-welfarism. While the former deals with the maximization of the overall sum of individual utilities as its primary outcome, the latter has been focusing on the maximization of the overall health status. We argue that welfarism has three main problems:
(1) its central idea of overall sum of individual utilities does not capture societal values decisively relevant in the context of health; (2) the use of the Potential Pareto Improvement brings an unresolvable separation between efficiency and equity; and (3) individual utility may not be a good measure in the health sector, given that individuals might value things that diminish their overall health. In turn, the extra-welfarist approach is criticized regarding four main limitations: (1) the advocated expansion of the evaluative space, moving from utility to health, may have represented in reality a narrowing of it; (2) it operates using non-explicit considerations of equity; (3) it still holds the issue of "inability to desire" of unprivileged people being considered the best judges of weighing the criteria used to building the health measures; and (4) there is controversial empirical evidence about society members' values that support its assumptions. Overall, both paradigms show significant weaknesses, but the debate has still been within the realm of welfare economics, and even the new approaches to resource allocation in health care systems appear to be unable to escape from these boundaries.
Resumo:
Há décadas se discutem as regras e os princípios para a tomada de decisões no setor de saúde. O artigo apresenta uma avaliação crítica dos dois paradigmas mais importantes nessa área:
welfarism e extra-welfarism. O primeiro lida com a maximização da soma total das utilidades individuais como desfecho primário, enquanto o segundo concentra-se na maximização do estado geral de saúde. Argumentamos que o welfarism apresenta três problemas principais:
(1) a ideia central da soma total das utilidades individuais não capta os valores da sociedade que são decisivos no contexto da saúde; (2) o uso da Potencial Melhoria de Pareto introduz uma separação irresolvível entre eficiência e equidade e (3) a utilidade individual pode não ser uma medida adequada no setor da saúde, uma vez que os indivíduos podem valorizar coisas que diminuem seu estado geral de saúde. Enquanto isso, os críticos apontam quatro limitações principais na abordagem extra-welfarist: (1) a proposta de expansão do espaço avaliativo, passando da utilidade para a saúde, na realidade pode redundar no estreitamento desse mesmo espaço; (2) a abordagem opera com considerações não explícitas de equidade; (3) ainda mantém a questão da "incapacidade de desejar" das pessoas de baixa renda que são consideradas os melhores avaliadores dos critérios utilizados para construir as medidas de saúde e (4) há controvérsias em torno das evidências empíricas sobre os valores dos membros da sociedade que sustentam as premissas. No geral, ambos os paradigmas demonstram fraquezas significativas, mas o debate continua dentro do campo da economia do bem-estar social, e mesmo as novas abordagens à alocação de recursos nos sistemas de saúde parecem ser incapazes de fugir desses limites.
Resumen:
Las normas y los principios para guiar la toma de decisiones en el sector de la salud se han debatido durante décadas. Presentamos una valoración crítica de los dos paradigmas más importantes a este respecto:
el welfarism y el extra-welfarism. Mientras que el primero se ocupa de la maximización de la suma global de las utilidades individuales como su resultado primario, este último se ha centrado en la maximización del estado general de salud. Argumentamos que el welfarism tiene tres problemas principales:
(1) su idea central de la suma global de las utilidades individuales no captura los valores societales decisivamente relevantes en el contexto de la salud; (2) el uso de la Mejora Potencial de Pareto trae una separación insoluble entre la eficiencia y la equidad; y (3) la utilidad individual puede no ser una buena medida en el sector de la salud, dado que las personas pueden valorar cosas que disminuyen su salud general. A su vez, el enfoque extra-welfarista es criticado con respecto a cuatro limitaciones principales: (1) la expansión del espacio evaluativo propugnada, pasando de la utilidad a la salud, puede haber representado en la realidad un estrechamiento de la misma; (2) opera con consideraciones no explícitas de equidad; (3) todavía sostiene la cuestión de la "inhabilidad de deseo" de las personas no privilegiadas que se consideran los mejores jueces de pesar los criterios usados para construir las medidas de la salud; y (4) hay evidencia empírica polémica sobre los valores de los miembros de la sociedad que apoyan sus suposiciones. En general, ambos paradigmas muestran debilidades significativas, pero el debate aún se encuentra dentro del ámbito de la economía del bienestar, e incluso los nuevos enfoques para la asignación de recursos en los sistemas de atención de salud parecen ser incapaces de escapar de estos límites.