Types and frequency of errors in the preparation and administration of drugs

Mendes, Josiane Ribeiro; Lopes, Maria Carolina Barbosa Teixeira; Vancini-Campanharo, Cássia Regina; Okuno, Meiry Fernanda Pinto; Batista, Ruth Ester Assayag

ABSTRACT Objective:

To identify compatibility, types and frequency of errors in preparation and administration of intravenous drugs.

Methods:

A cross-sectional and descriptive study performed at the emergency department of a university hospital in the city of São Paulo (SP). The sample consisted of 303 observations of the preparation and administration of intravenous drugs by nursing aides, nursing technicians and registered nurses, using a systematized script, similar to a checklist.

The following variables were collected:

errors related to dispensing, omission, schedule, unauthorized administration, dosage, formulation, incompatibility, preparation and administration.

Results:

In the preparation stage, the following errors were identified: no hand hygiene (70.29%), and no use of aseptic technique (80.85%). Upon administration, no hand hygiene (81.18%), and no use of aseptic technique (84.81%). In 31.35% of observations, there was more than one medication at the same time for the same patient, of which 17.89% were compatible, 56.84% were incompatible and 25.26% were not tested, according to the Micromedex database.

Conclusion:

In both preparation and administration stages, the most frequent errors were no hand hygiene and no use of aseptic technique, indicating the need to develop and implement education programs focused on patient safety.

RESUMO Objetivo:

Identificar a compatibilidade, os tipos e a frequência de erros no preparo e na administração de medicamentos endovenosos.

Métodos:

Estudo transversal e descritivo, realizado em um serviço de emergência de um hospital universitário da cidade de São Paulo (SP). A amostra foi constituída por 303 observações do preparo e administração de medicamentos endovenosos por auxiliares, técnicos de enfermagem e enfermeiros, tendo como instrumento um roteiro sistematizado, do tipo checklist.

As variáveis coletadas foram:

erro de dispensação, omissão, horário, administração não autorizada, dose, apresentação, incompatibilidade, e erros de preparo e administração.

Resultados:

Na etapa de preparo, foram identificados os seguintes erros: não higienização das mãos (70,29%) e não usar técnica asséptica (80,85%). Na etapa de administração, 81,18% não higienizaram as mãos, e 84,81% não usaram a técnica asséptica. Em 31,35% das observações, existia mais de uma medicação no mesmo horário para o mesmo paciente; destas 17,89% eram compatíveis, 56,84% incompatíveis e 25,26% não foram testadas, conforme análise feita na base de dados Micromedex.

Conclusão:

Tanto na etapa do preparo quanto na de administração, os erros mais frequentes foram a não higienização das mãos e o não uso de técnica asséptica, apontando para a necessidade de desenvolvimento e implantação de programas de educação centrados na segurança do paciente.