Rev. Esc. Enferm. USP; 51 (), 2017
Publication year: 2017
RESUMO Objetivo:
Caracterizar incidentes com medicamentos ocorridos em unidade de urgência e emergência. Método:
Pesquisa descritiva, documental, retrospectiva e quantitativa. A Classificação Internacional para a Segurança do Paciente constituiu referencial teórico para construção do instrumento de coleta e análise do conteúdo de 119 fichas de notificação e investigação de incidentes ocorridos em 2014 em hospital de ensino. Os dados foram coletados duas vezes, comparados, corrigidos e transcritos para planilha Excel. Utilizou-se do Programa SPSS 19.0 e do teste não paramétrico de Mann-Whitney para análise; valores de p<0,05 indicaram significância estatística. Resultados:
Foram analisados 142 incidentes, a maioria envolvendo a equipe de enfermagem; 93,7% evitáveis; um terço com medicamentos potencialmente perigosos; a maior parte de uso parenteral. Os danos, embora raros, foram proporcionais ao tempo de detecção do erro. Prevaleceram falhas de administração, principalmente a omissão. Conclusão:
A maioria dos incidentes analisados caracterizou-se como potencialmente danoso e evitável, com destaque aos fatores de pessoal como contribuintes.
RESUMEN Objetivo:
Caracterizar incidentes con fármacos ocurridos en unidad de urgencia y emergencia. Método:
Investigación descriptiva, documental, retrospectiva y cuantitativa. La Clasificación Internacional para a Seguridad del Paciente constituyó marco de referencia teórico para la construcción del instrumento de recolección y análisis del contenido de 119 fichas de notificación e investigación de incidentes ocurridos en 2014 en hospital de enseñanza. Los datos fueron recogidos dos veces, comparados, corregidos y transcritos en la planilla Excel. Se utilizó el Programa SPSS 19.0 y la prueba no paramétrica de Mann-Whitney para análisis; valores de p<0,05 señalaron significación estadística. Resultados:
Fueron analizados 142 incidentes, la mayoría involucrando al equipo de enfermería; el 93,7% evitables; un tercio con fármacos potencialmente peligrosos; la mayor parte de uso parenteral. Los daños, aunque raros, fueron proporcionales al tiempo de detección del error. Prevalecieron fallos de administración, especialmente la omisión. Conclusión:
La mayoría de los incidentes analizados se caracterizó como potencialmente dañoso y evitable, con énfasis en los factores de personal como contribuyentes.
ABSTRACT Objective:
To characterize medication incidents occurred in an outpatient emergency service. Method:
Descriptive, documental, retrospective and quantitative research. The International Classification for Patient Safety was the theoretical reference for the construction of the instrument used to collect and analyze the data from 119 notification and investigation forms of incidents occurred in 2014 in a teaching hospital. Data were collected twice, compared, corrected and transcribed to an Excel worksheet. The SPSS 19.0 Software and the non-parametric Mann-Whitney test were used in the analysis; p<0.05 indicated statistical significance. Results:
A total of 142 incidents were analyzed, most of them involving the nursing team; 93.7% were avoidable; one-third involved high-alert medications; the majority involved parenteral administration. Harm was rare but proportional to the time elapsed for error detection. Management failures prevailed, especially omission. Conclusion:
Most of the incidents analyzed were characterized as potentially harmful and avoidable, with emphasis on personnel factors as contributors.