Patient safety: understanding human error in intensive nursing care
Seguridad del paciente: comprendiendo el error humano en la asistencia de enfermería en cuidados intensivos
Segurança do paciente: compreendendo o erro humano na assistência de enfermagem em terapia intensiva

Rev. Esc. Enferm. USP; 52 (), 2018
Publication year: 2018

ABSTRACT Objective:

To analyze the active failures and the latent conditions related to errors in intensive nursing care and to discuss the reactive and proactive measures mentioned by the nursing team.

Method:

Qualitative, descriptive, exploratory study conducted at the Intensive Care Unit of a general hospital. Data were collected through interviews, participant observation and submitted to lexical analysis in the ALCESTE® software and to ethnographic analysis.

Results:

36 professionals of the nursing team participated in the study.

The analysis originated three lexical classes:

Error in intensive care nursing; Active failures and latent conditions related to errors in the intensive care nursing team; Reactive and proactive measures adopted by the nursing team regarding errors in intensive care.

Conclusion:

Reactive and proactive measures influenced the safety culture, in particular, the recognition of errors by professionals, contributing to their prevention, safety and quality care.

RESUMEN Objetivo:

Analizar las fallas activas y las condiciones latentes relacionadas con los errores en la asistencia enfermera en cuidados intensivos y discutir las medidas reactivas y proactivas referidas por el equipo de enfermería.

Método:

Estudio cualitativo, exploratorio, llevado a cabo en el Centro de Cuidados Intensivos de un hospital general. Se recogieron los datos mediante entrevistas y observación participativa. Dichos datos fueron sometidos al análisis lexical por el software ALCESTE® y al análisis etnográfico.

Resultados:

Participaron 36 componentes del equipo de enfermería.

El corpus analizado originó tres clases lexicales:

El error en la asistencia enfermera en cuidados intensivos; Fallas activas y condiciones latentes relacionadas con el error del equipo enfermero en cuidados intensivos; medidas reactivas y proactivas adoptadas por el equipo de enfermería ante el error en los cuidados intensivos.

Conclusión:

Las medidas reactivas y proactivas influenciaron la cultura de seguridad, en especial, el reconocimiento del error por los profesionales, contribuyendo a su prevención y a una asistencia segura y de calidad.

RESUMO Objetivo:

Analisar as falhas ativas e as condições latentes relacionadas aos erros na assistência de enfermagem em terapia intensiva e discutir as medidas reativas e proativas referidas pela equipe de enfermagem.

Método:

Estudo qualitativo, descritivo, exploratório. realizado no Centro de Terapia Intensiva de um hospital geral. Os dados foram coletados por meio de entrevistas e observação participante e submetidos à análise lexical pelo software ALCESTE® e à análise etnográfica.

Resultados:

Participaram 36 componentes da equipe de enfermagem.

O corpus analisado originou três classes lexicais:

O erro na assistência de enfermagem em terapia intensiva; Falhas ativas e condições latentes relacionadas ao erro da equipe de enfermagem na terapia intensiva; Medidas reativas e proativas adotadas pela equipe de enfermagem frente ao erro na terapia intensiva.

Conclusão:

As medidas reativas e proativas influenciaram a cultura de segurança, em especial, o reconhecimento do erro pelos profissionais, contribuindo para a sua prevenção e uma assistência segura e de qualidade.

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