Gerenciamento de segurança do cuidado do paciente em cenário hospitalar: produção de vídeo educativo para prevenção e notificação de eventos adversos
Publication year: 2019
Theses and dissertations in Portugués presented to the Universidade Federal Fluminense. Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa to obtain the academic title of Mestre. Leader: Christovam, Barbara Pompeu
Esta pesquisa de mestrado destaca o ambiente temático pertencente ao segmento de Segurança em Saúde em Enfermagem. Sobretudo, o intuito na eleição deste tema foi a vontade de aprofundamento do assunto no processo de notificação dos eventos adversos no cuidado do paciente em cenário hospitalar.
Objetivos:
estruturar vídeo educativo contendo orientações para o registro de notificações de eventos adversos no sistema informatizado adotado na instituição de saúde; identificar os indicadores de monitoramento de processos e de notificação de eventos adversos; mapear os resultados do monitoramento dos indicadores de processos e de notificação; avaliar o registro dos eventos adversos e os fatores associados às ações de cuidado.Metodologia:
trata-se de uma pesquisa avaliativa do tipo metodológico com o desenvolvimento de um vídeo educativo. Neste estudo, foram levantados e mapeados os indicadores de monitoramento de processos e de notificação de eventos adversos. Com base na análise desses indicadores e dos problemas identificados nos processos de notificação e nas diretrizes das Seis Metas Internacionais de Segurança do Paciente da OMS, presentes nos Protocolos de Segurança do Paciente, procedeu-se com a etapa de desenvolvimento do vídeo educativo.Resultados:
de modo geral, os motivos das notificações se relacionaram mais a queixas técnicas do que propriamente a registros de incidentes. A relação entre os eventos adversos e as metas de segurança acompanhou o padrão de classificação identificado para os incidentes em geral, uma vez que a maioria se apresentou como Não estabelecidos pela JCI/OMS.Conclusão:
considera-se que avanços no cenário atual das organizações de saúde seja desafiador, uma vez que constituem ambientes complexos onde a ocorrência de incidentes deriva de um conjunto de fatores que envolvem desde as práticas dos profissionais aos produtos e processos instituídos na unidade. Diante do exposto, o estudo tem papel importante já que oferece subsídios informativos para a melhora na relação dos profissionais de saúde com o paciente, evitando possíveis situações de risco, além de estimular a prática da notificação de incidentes
This master's research highlights the thematic environment belonging to the Health Safety in Nursing segment. Above all, the intention of this theme election was the desire to deepen the subject in the process of adverse events notification in the care of patients in a hospital setting.
Objectives:
structure educational film containing guidelines for the registration of adverse event notifications in the computerized system adopted at the health institution; identify the process monitoring and adverse event notification indicators; map the results of the monitoring of the process and notification indicators; evaluate the registry of adverse events and the factors associated with care actions.Methodology:
this is an evaluation research of the methodological type with the development of an educational film. In this study, the indicators of process monitoring and adverse event notification were raised and mapped. Based on the analysis of these indicators and the problems identified in the notification processes and the guidelines of the Six International Patient Safety Goals of WHO, presented in the Patient Safety Protocols, the educational video development stage was carried out.Results:
In general, the reasons for notifications related more to technical complaints than to incident records. The relationship between adverse events and the safety goals followed the classification pattern identified for incidents in general, since most were presented as Not established by JCI/WHO.Conclusion:
it is considered that advances in the current scenario of health organizations are challenging, since they are complex environments where the occurrence of incidents derives from a set of factors that involve from the practices of the professionals to the products and processes instituted in the unit. In view of the above, the study has an important role since it provides informational subsidies for improving the relationship between health professionals and patients, avoiding possible risk situations, and encouraging the practice of incident reporting
Esta investigación de maestría destaca el ambiente temático perteneciente al segmento de Seguridad en Salud en Enfermería. Sobre todo, la intención en la elección de este tema fue la voluntad de profundizar el asunto en el proceso de notificación de los eventos adversos en el cuidado del paciente en un escenario hospitalario.