Mesmo diante de inúmeras estratégias para o controle da tuberculose, os indicadores desse agravo ainda preocupam e apesar da importante redução dos casos na última década, os índices de abandono persistem como um desafio. Portanto, percebe-se uma insuficiência nos atuais programas de saúde voltados ao seu controle, necessitando de novas estratégias no combate de uma doença queaflige a humanidade há tanto tempo. Esse estudo de cunho qualitativo, exploratório e intervencionista, com dados coletados entre março e maio de 2014, teve como objetivo propor um modelo de Gestão do Cuidado da Tuberculose no momento da alta hospitalar para integrar um Hospital de Ensino à Atenção Primária à Saúde (APS) do município em que está localizado, buscando promover maior adesão ao tratamento. Tendo como referencial teórico e metodológico a Teoria da Intervenção Práxica da Enfermagem em Saúde Coletiva (TIPESC), foram desenvolvidas as três primeiras etapas propostas pela autora da teoria - captação e interpretação da realidade objetiva e construção do projeto de intervenção.

As duas primeiras etapas foram desenvolvidas por meio de duas perspectivas:

uma com a utilização de dados secundários provenientes do Serviço de Epidemiologia Hospitalar, compondo uma série histórica de cinco anos dos casos de tuberculose atendidos no hospital e outra por meio de entrevistas não estruturadas com informantes-chave. Foram dezessete participantes selecionados, sendo três enfermeiros do hospital, nove enfermeiros da APS e cinco usuários em tratamento de tuberculose pós alta hospitalar. As informações provenientes dos dados secundários e das entrevistas foram analisadas separadamente utilizando as dimensões estrutural, particular e singular propostas por Egry (1996) como categorias analíticas. Constatou-se que a população atendida no hospital cenário do estudo apresenta as formas mais agravadas da doença, coinfecção com HIV e vulnerabilidade social. Nos discursos dos enfermeiros ficou evidente a fragilidade nos padrões e protocolos voltados ao cuidado do doente de tuberculose, a insuficiente integração entre os níveis de atenção e o reconhecimento da necessidade de comunicação direta entre os enfermeiros do hospital e da APS para a condução do tratamento desse agravo. Na fala dos usuários se destacou o escasso contato deles com o enfermeiro do hospital, além da necessidade de educação em saúde e de ações direcionadas às suas singularidades. Diante dessa realidade objetiva foi proposto um modelo de Gestão do Cuidado que se traduz em um fluxo de atendimento adequado ao usuário internado com tuberculose, apresentando o enfermeiro do Serviço de Epidemiologia como apoio matricial e o enfermeiro da unidade de internação como condutor do caso responsável pela consulta de enfermagem na alta hospitalar e o contato direto com o enfermeiro da APS para comunicação do caso e pré-agendamento de consulta para o usuário que está recebendo a alta. Acredita-se que com a implantação desse modelo poderá haver integração entre os níveis de atenção, possibilitando melhora no planejamento e condução do acompanhamento do doente de tuberculose, suprindo suas necessidades em saúde de forma adequada, com maiores probabilidades de adesão ao tratamento e consequente redução dos índices de abandono.