Garantir a segurança do paciente é um desafio enfrentado por gestores e demais profissionais de qualquer unidade de assistência à saúde. Com a intenção de proporcionar uma assistência baseada em ações que possibilitam maior segurança, no Brasil foram publicadas Portarias que estabelecem a elaboração e implantação de um conjunto de protocolos básicos em instituições de saúde. Neste trabalho, realizo reflexões sobre alguns erros referentes à segurança do paciente, sobretudo, erros de medicamentos vivenciados enquanto atuei como estagiário do curso de Técnico em Enfermagem, em uma grande Instituição Hospitalar de Porto Alegre que presta atendimentos 100% pelo Sistema Único de Saúde (SUS). A administração de medicamentos aos pacientes é um processo complexo, com várias etapas, contemplando uma série de decisões e ações inter-relacionadas, envolvendo diversos profissionais bem como o próprio paciente. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) adotou do National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) o conceito de erro de medicação definido como: qualquer evento adverso evitável ou não, e que pode levar ao uso inadequado e/ou equivocado de medicamentos, ou causar dano a um paciente, enquanto o medicamento está sob o controle dos profissionais de saúde ou pacientes. Existem tipos de erros diferentes, porém, os mais comuns ocorrem durante o preparo e a administração de medicamentos que são procedimentos desempenhados pela enfermagem. Visando minimizar os erros, os profissionais de saúde devem se atualizar constantemente e as instituições de saúde, promover esta educação continuada e estimular os profissionais pela busca do conhecimento, adotando uma política de prevenção de erros. (AU)