INTRODUCCIÓN:

El COVID-19 es una enfermedad nueva causada por el virus SARS-CoV-2 que ha provocado la actual declarada pandemia. Con respecto a la manera de transmisión del COVID-19, hasta la fecha, la evidencia indica que las principales vías de transmisión son: 1) de persona a persona a través de gotas respiratorias (transmisión directa), y 2) por contacto de superficies contaminadas (transmisión indirecta). La transmisión directa es mediante gotas respiratorias (de 5 a 10 micrómetros de diámetro) que pueden desplazarse desde una persona con síntomas respiratorios (durante la tos o el estornudo) a personas que se encuentran a menos de dos metros de distancia (usando como puerta de entrada la boca, nariz, ojos y posiblemente la inhalación). La transmisión indirecta ocurre cuando una persona entra en contacto con superficies que han sido contaminadas por una persona infectada (OMS 2020; CDC 2020). Adicionalmente, la transmisión podría ocurrir por la vía área mediante núcleos de gotas o aerosoles (menos de 5 micrómetros de diámetro) las cuales pueden permanecer suspendidas en el aire por un período prolongado de tiempo y desplazarse a mas de un metro de distancia. Esta transmisión podría ser posible durante procedimientos generadores de aerosoles (PGA) en ciertas circunstancias y lugares específicos (la OMS1, enlista los siguientes PGA: intubación endotraqueal, broncoscopía, aspiración abierta, administración de un fármaco por nebulización, ventilación manual antes de la intubación, giro del paciente a decúbito prono, desconexión del paciente de un ventilador, ventilación no invasiva con presión positiva, traqueostomía y reanimación cardiopulmonar)(OMS 2020). A la fecha, no hay reportes de casos a través de la transmisión fecal-oral (OMS 2020).

MÉTODOS:

Se realizó una búsqueda manual de guías de práctica clínica cuyo objetivo fuese la prevención y control del manejo de COVID-19 durante procedimientos generadores de aerosoles (PGA) realizadas por entidades de salud internacionales y gobiernos alrededor del mundo, tales como la organización Mundial de la Salud (OMS, WHO por sus siglas en inglés), los centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés) y guías oficiales utilizadas en otros países como Canadá, Reino Unido y Australia. Además, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica sistemática rápida de la literatura con respecto al uso de la caja de protección para intubación en pacientes que requieren una intubación endotraqueal. Para ello se ingresó a las principales bases de datos, a través de los motores de búsqueda de PubMed, Cochrane Library y Google Scholar. Asimismo, se amplió la búsqueda de manera manual revisando el listado de referencias bibliográficas de guías o estudios previamente identificados. Por último, debido a lo reciente de la enfermedad y a la necesidad de generación a tiempo real de nueva evidencia, se revisó en la base de datos de medRxiv para identificar artículos científicos que estuviesen en proceso de publicación.

RESULTADOS:

Guías de práctica clínica (GPC): Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Healthcare Settings (Updated May 18, 2020)-CDC(CDC 2020). Rational use of personal protective equipment (PPE) for coronavirus disease (COVID-19) and considerations during severe shortages: interim guidance, 6 April 2020 - WHO(WHO 2020b). Infection prevention and control for coronavirus disease (COVID-19): Second interim guidance for acute healthcare settings.

Date created:

April 30, 2020 - Government of Canada(Government of Canada 2020). Guidance COVID-19 personal protective equipment (PPE) Updated 20 May 2020 – Public Health England (Public Health England 2020). COVID-19 Guideline. Version 2. 15 April 2020 – Australian an New Zealand Intensive Care Society (ANZICS 2020). Clinical care of severe acute respiratory infections Toolkit, COVID-19 Adaptation, 11 April 2020 - World Health Organization (WHO)(WHO 2020a).

Consensus statement:

Safe Airway Society Principles of Airway Management and Tracheal Intubation Specific to the COVID-19 Adult Patient Group (Brewster et al. 2020). COVID-19 Treatment Guidelines: Care of Critically Ill Patients with COVID-19. Last Updated May 12, 2020 – National Institutes of Health (NIH 2020). Consensus guidelines for managing the airway in patients with COVID-19: Guidelines from the Difficult Airway Society, the Association of Anaesthetists the Intensive Care Society, the Faculty of Intensive Care Medicine and the Royal College of Anaesthetists (Cook et al. 2020). Alhazzani et al.

Surviving Sepsis Campaign:

guidelines on the management of critically ill patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)(Alhazzani et al. 2020). Estudios con respecto al uso de caja de protección o ‘aerosol box’ durante el procedimiento de intubación endotraqueal: Canelli et al, 2020. Barrier Enclosure during Endotracheal Intubation (Canelli et al. 2020). Begley et al., 2020. The aerosol box for intubation in COVID-19 patients: an in-situ simulation crossover study (Begley et al. 2020). Leyva Moraga et al., 2020. Aerosol box, An Operating Room Security Measure in COVID-19 Pandemic (Leyva Moraga et al. 2020). Chan, 2020. Should we use an “aerosol box” for intubation? – Life in the Fastlane. Last updated May 14, 2020(Chan 2020).

ANÁLISIS:

1. El cuerpo de evidencia actual señala que la principal vía de transmisión del virus de COVID-19 es de persona a persona por gotas respiratorias y por contacto de superficies contaminadas. El riesgo de transmisión por vía aérea (aerosoles) solo se considera durante la realización de procedimientos generadores de aerosoles (PGA) como es la intubación endotraqueal (OMS 2020). 2. Ante la escasez global del equipo de protección personal que es de vital importancia contra la protección de transmisión de COVID-19, han surgido propuestas con el fin de brindar otras opciones de protección. El ‘aerosol box’ es una de estas propuestas innovadoras que han captado la atención de algunas instituciones para ser incorporadas en los establecimientos de salud. Por este motivo se ha considerado pertinente su evaluación para buscar la evidencia disponible sobre las medidas de control de infección y el uso de la aerosol box. 3. Se incluyeron diez guías que tenían dentro de sus principales objetivos brindar recomendaciones sobre la prevención y el control de pacientes con COVID-19. Ninguna de las guías clínicas encontradas menciona o recomienda el uso del ‘aerosol box’. Es posible que algunas de ellas no hayan considerado la evaluación de la misma dado a que la publicación de la guía fue previa al lanzamiento público del prototipo de la caja (21 de marzo del 2020). Todas las guías son consistentes sobre la recomendación del equipo de protección personal (EPP) durante los PGA que incluye el uso de un respirador (N95, FFP2, FFP3 o de mayor protección), protección para los ojos, guantes y mandilón. Asimismo, las guías también son consistentes en mencionar que durante estos procedimientos solo deben estar presentes el personal de salud indispensable para su realización y de ser posible usar un cuarto con presión negativa. 4. Sobre el procedimiento específico de intubación endotraqueal, se encontraron tres guías clínicas internacionales sobre el manejo de la vía área en pacientes críticos COVID-19 en la UCI. Las tres guías son consistentes sobre la importancia del uso de EPP que incluya respiradores N-95 o equivalente, guantes (dos de ellas sugieren dos pares de guantes), mandilones impermeables, protectores/escudos faciales y protectores oculares. Asimismo, dos de estas guías son enfáticas y claras sobre la necesidad de realizar el procedimiento de la manera mas rápida, confiable y con estrategias familiares para el personal de salud de tal manera que el procedimiento se de en el menor tiempo y numero de intentos posible. Siguiendo la misma lógica, las guías recomiendan que, de ser posible, el personal de salud con mayor experiencia realice la intubación endotraqueal. En una de estas guías recomienda que durante esta pandemia no se utilicen nuevas técnicas o métodos nuevos que puedan comprometer la realización segura y rápida de la intubación endotraqueal. 5. Sobre el uso del ‘aerosol box’, se encontró una carta al editor que realiza una simulación por video de una intubación con y sin la ‘aerosol box’ en un maniquí de vía aérea que simulaba una tos forzada tras la explosión de un globo con tinta fluorescente. Los autores son claros en exponer que la simulación realizada no puede validarse como una tos verdadera, sobre todo debido a que la producción de aerosoles fue mucho menor a la producción de gotas (contrario a lo esperado en una tos emitida por humanos, donde las partículas menores de 1 micrómetro predominan6). Además, los autores refieren que la destreza del procedimiento está disminuida por efecto de la ‘aerosol box’ por lo que se requiere una capacitación para su uso. Adicionalmente, un segundo estudio de simulación encontró que el tiempo de intubación sin el ‘aerosol box’ es estadísticamente menor en comparación con el uso de dos tipos de ‘aerosol box’, uno de primera y otro de última generación. Un hallazgo preocupante en esta simulación es que con el uso del ‘aerosol box’ se reportaron daños al EPP que brinda una barrera de protección física para disminuir el riesgo de infección. Un tercer estudio, reportó una experiencia positiva tras el uso del ‘aerosol box’ en cinco pacientes reales durante la intubación realizada en la sala de operaciones. Sin embargo, no brinda información sobre el estatus de estos pacientes en cuanto a la infección por SARS-Cov-2, sus características antropométricas que pudieran justificar el éxito y el número de anestesiólogos que participaron en las intubaciones, así como su previa experiencia en este procedimiento. A pesar de la buena experiencia reportada, el estudio carece de información que justifique su éxito aun así sea a un nivel cualitativo. 6. Ante la poca evidencia sobre el uso del ‘aerosol box’ en pacientes reales, se consideró la inclusión de una publicación sobre su uso in-situ en una pagina web académica de médicos y enfermeras intensivistas de Australasia; debemos resaltar que esta publicación no ha pasado una revisión por pares. Esta simulación es de relevancia debido a que evalúa el uso del ‘aerosol box’ en pacientes reales con el diagnóstico de COVID-19 y considera los dos extremos de la gama de pacientes que puede llegar a requerir una intubación endotraqueal. Por un lado, pacientes con una contextura y características de la vía aérea normal, y por el otro lado pacientes obesos con características de tener una vía aérea de difícil acceso. Tras la simulación se encuentra que los hallazgos en contra del uso del ‘aerosol box’ tuvieron mayor peso que los hallazgos a favor y los autores concluyen en no recomendar su uso en la intubación de pacientes COVID-19 en UCI. Las razones más relevantes que desalentaron su uso son en primer lugar que no proveen una protección contra aerosoles, que en algunos pacientes de características complicadas su uso llega a dificultar el procedimiento y que además las manos se encuentran con limitada movilización. 7. Se debe considerar que es incierto el comportamiento de los aerosoles producidos dentro de la caja en el momento de retirarla. Este retiro usualmente ocurre posterior a la intubación. Además, debemos considerar que posterior a su uso, la caja se encuentra contaminada y su desplazamiento es de probable riesgo. Debido a esto, se deben considerar los cuidados sobre donde colocar la caja al momento de no requerir más su uso para evitar exponer más de lo necesario al personal de salud presente. 8. Finalmente, como se ha mencionado en las tres simulaciones, su uso requiere una capacitación dado a que la movilización de las manos es limitada. Una capacitación en momentos en donde el personal de salud se encuentra con una sobrecarga laboral, cognitiva y con un mayor nivel de estrés y fatiga, debe considerarse con mucha precaución.

CONCLUSIONES:

A la fecha, 20 de mayo del 2020, ninguna de las guías clínicas identificadas en el presente reporte breve, hace mención o recomienda el uso de la caja de protección para intubación o ‘aerosol box’ durante el procedimiento de intubación endotraqueal. De hecho, hay un consenso internacional que incluye a la intubación endotraqueal dentro de los procedimientos generadores de aerosoles que implican un mayor riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas respiratorias como es el COVID-19 y por ello recomiendan el uso completo de equipo de protección personal (EPP). Además, recomiendan que este procedimiento se realice con la presencia solo del personal de salud indispensable para el procedimiento, y en lo posible, que la intubación sea realizada por el personal de salud con mayor experiencia y en un ambiente de presión negativa. En dos de tres guías clínicas especificas al manejo de vía aérea se hace énfasis en realizar el procedimiento con técnicas conocidas, exponiendo al mínimo al personal de salud a los aerosoles, lo que se logra mediante una intubación rápida y confiable. Se encontraron dos estudios de simulación sobre el uso del ‘aerosol box’. Uno de ellos con el uso de un maniquí de vía respiratoria que no logró representar un escenario real de tos forzada, sobre todo por la poca emisión de aerosoles que es lo que más preocupa durante la intubación endotraqueal. El otro estudio de simulación tiene resultados que desalientan su uso dado a que aumentan el tiempo de intubación, disminuyen el éxito de intubación al primer intento y dañan en algunos casos la integridad del EPP. Una publicación breve sobre el uso del ‘aerosol box’ en cinco pacientes reales, refiere que su experiencia fue exitosa sin embargo no brinda información cualitativa o cuantitativa sobre los motivos por los que consideran que es una adecuada opción durante la intubación endotraqueal. Al ampliar la búsqueda a otro tipo de publicaciones como páginas web, se encontró una publicación que prueba el uso del ‘aerosol box’ en pacientes reales de diferentes características antropométricas y sus hallazgos no favorecen el uso de la misma en la intubación endotraqueal. Los autores de este estudio sugieren que el uso de la ‘aerosol box’ dificultaría este procedimiento ya que limita la movilización de las manos, lo que podría impedir que la intubación se realice de una manera rápida y en la menor cantidad de intentos posible, y que todo ello terminaría probablemente exponiendo más de lo necesario al personal de salud. En consecuencia, a la luz de la evidencia encontrada a la fecha (20 de mayo 2020), no se cuentan con argumentos técnicos para realizar una recomendación a favor del uso de la caja de protección para intubación o ‘aerosol box’ en el contexto de la pandemia de COVID-19. De hecho, es menester tomar en cuenta si se considerara su uso en UCI, que se han descrito potenciales problemas que pueden incrementar el riesgo de contaminación con el SARS-Cov-2, además de dificultades en la realización de la intubación de pacientes. Futuras investigaciones son necesarias para tener evidencia de mayor calidad respecto a los efectos del uso del ‘aerosol box’ en UCI en el contexto de pacientes COVID-19.