Este trabalho analisa, articuladamente, dois elementos subjacentes à questão democrática na saúde, o acesso universal e a participação social na saúde, com experiências de gestores municipais de saúde em 2019 e inícios de 2020. A tese central é a de que há uma crise no binômio saúde-democracia expressas nas questões do acesso aos serviços e da participação social na saúde e que tem, em seus aspectos originários e de expressão, as estratégias vitoriosas de implementação do projeto reformador na saúde pelo movimento sanitário ao final do século XX. Realizou-se uma pesquisa empírica, por meio de entrevistas semiestruturadas com cinco gestores locais da região do Grande ABC paulista. A análise desse material permitiu identificar que a universalização do acesso tem se materializado nos municípios em estudo pelo aumento substancial do consumo individual dos serviços médico-assistenciais e a radicalização de sua expansão culmina em um amplo processo de medicalização da sociedade. No caso da participação social na saúde, identificou-se que, no âmbito dos Conselhos de Saúde, desenvolve-se uma exercício participativo pobre em inovação social e esvaziado politicamente, o que revela as características históricas da primazia do Estado na formulação da política de saúde, bem como expressa as marcas do gerencialismo e da lógica do mercado características das sociedades capitalistas contemporâneas. Identificou-se, entretanto, que concomitantemente a esse processo, os municípios experienciam a emergência de novas formas de participação social por meio das tecnologias de informação e de comunicação, com publicações e manifestações dos indivíduos nas redes sociais. O conteúdo das publicações é imprevisível para a gestão pública e seus efeitos são impostos de maneira imediata na realidade virtual assim que as postagens são realizadas, ultrapassando os limites do espaço e do tempo das atividades governamentais clássicas.