ANTECEDENTES:

El objetivo del presente informe es: Describir el proceso para la elaboración de recomendaciones por el grupo de trabajo designado por el Ministerio de Salud, en adelante denominado grupo de trabajo. Trasladar las Recomendaciones efectuadas por dicho grupo de trabajo en atención al uso de tocilizumab como tratamiento para pacientes hospitalizados con COVID-19, según las preguntas PICO (P: Población, I: Intervención, C: Comparador, O: Outcome o desenlaces). La metodología considerada para arribar a la recomendación fue el Marco de Evidencia a la Decisión/Recomendación desarrollado por el Grupo de Trabajo GRADE(1,2).

ANALISIS:

Formulación de la pregunta: En personas hospitalizadas con COVID-19, ¿se debería usar tocilizumab versus no usarlo como tratamiento de dicha enfermedad? Identificación de la evidencia para la pregunta PICO: Se siguieron las orientaciones establecidas en el documento interno de UNAGESP: Orientaciones para el soporte metodológico otorgado al grupo de trabajo designado por el MINSA.

Se describe a continuación los resultados del proceso:

Se identificaron 2 guías de práctica clínica (GPC) con una recomendación vinculada a la pregunta PICO: Guía Australiana para el manejo clínico de personas con COVID-19, actualización al 14 de julio, elaborada por el Grupo de trabajo nacional australiano sobre evidencia clínica COVID-19 que utilizó la metodología GRADE para la evaluación de la certeza de la evidencia y el Marco de Evidencia para la decisión (EtD)(3). Guía de Práctica Clínica para el Manejo de COVID-19, del 01 de mayo de 2021, Elaborada por el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación de EsSalud(4). Esta última tomó como referencia lo reportado por la versión de mayo de 2021 de la Revisión Sistemática viva de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), por lo cual se revisó la última actualización de esta revisión con fecha 14 de julio de 2021(5).

La certeza de la evidencia de las guías revisadas fue evaluada según el enfoque GRADE que toma en cuenta los siguientes criterios:

diseño del estudio, riesgo de sesgo, inconsistencia en los resultados, ausencia de evidencia directa, imprecisión, sesgo de publicación, tamaño de efecto, gradiente dosis-respuesta, y efecto de los potenciales factores de confusión residual (los tres últimos aplicables en estudios observacionales)(6,7).

Metodología considerada para la elaboración de las recomendaciones:

Marco de Evidencia a la Decisión/Recomendación (EtD: Evidence to decisión framework): Los marcos EtD(1,2) son una herramienta del Enfoque GRADE, que tiene como finalidad fomentar el uso de la evidencia de una manera estructurada y transparente para informar decisiones relacionadas al manejo clínico de una enfermedad, salud pública, políticas del sistema de salud o en situaciones como el contexto actual de pandemia acerca de acciones con repercusión socio-económica entre otras.

Los siguientes criterios del marco EtD fueron seleccionados para la discusión y juicio por el grupo de trabajo:

Efectos deseables, Efectos indeseables, Certeza de la evidencia, Valores y preferencias de los pacientes, Balance de efectos, Recursos necesarios, Equidad, Aceptabilidad y Factibilidad. En caso de no haber consenso en la valoración del juicio, se efectuó una votación, determinándose la valoración por mayoría simple. La perspectiva fue del sistema de salud.

Elaboración de las recomendaciones:

La metodología EtD considera determinar la fuerza y dirección de una recomendación(8). Ambas, como resultado del juicio acerca del balance beneficio-riesgo, calidad global de la evidencia, confianza en los valores y preferencias de los pacientes, uso de recursos, equidad en salud, aceptabilidad, y factibilidad. Se efectuó la valoración de estos criterios para la evidencia sobre el uso de tocilizumab (en adición a corticoides) vs cuidado estándar. En este sentido, existirán recomendaciones “a favor de la intervención” o “en contra de la intervención” (a favor de la alternativa u opción). Asimismo, las recomendaciones pueden ser fuertes o condicionales.

Diálogo Deliberativo para la valoración de los criterios del Marco EtD y elaboración de las recomendaciones:

El Diálogo deliberativo se llevó a cabo el día 22 de julio de 2021, reunión virtual a través de la herramienta Zoom, con la participación de: Profesionales del Grupo de trabajo designado por el Ministerio de Salud y Representantes del Ministerio de Salud, en su calidad de panel de expertos, habilitados para emitir los juicios para cada criterio, votar en caso de ser necesario y elaborar la recomendación. Representantes de la Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP) del INS, quienes efectuaron la identificación de la evidencia presentada ante los expertos, en calidad de facilitadores y conductores de los aspectos metodológicos de la reunión.

RECOMENDACIÓN:

Se sugiere el uso de tocilizumab en adición a corticoides para el tratamiento de COVID-19 en adultos, especialmente en pacientes que requieran oxigenoterapia de alto flujo, ventilación mecánica no invasiva (VMNI), ventilación mecánica invasiva dentro de las 24 horas previas o con insuficiencia respiratoria de progresión rápida por COVID-19 y con evidencia de inflamación sistémica (proteína C reactiva ≥ 75mg/L).