Registro da Assistência de Enfermagem em consultas a portadores de Diabetes Mellitus na Atenção Básica
Register of the Nursing care in consultations with patients with diabetes mellitus in Primary Care
Publication year: 2019
Theses and dissertations in Portugués presented to the universidade de São Paulo Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto to obtain the academic title of Mestre. Leader: Matumoto, Silvia
A motivação para esta pesquisa surgiu após a identificação das dificuldades enfrentadas por enfermeiras da Atenção Básica, para reconhecer a importância da realização dos registros das consultas de enfermagem, o que resulta em deficiências no acompanhamento longitudinal dos usuários e fragmentação do cuidado. O objetivo do estudo foi analisar os registros de consultas de enfermagem aos usuários com diabetes mellitus (DM) nas unidades da Estratégia Saúde da Família (ESF), quanto às etapas da Sistematização da Assistência de Enfermagem. Trata-se de um estudo documental, retrospectivo e descritivo, desenvolvido em município do interior do Estado de Minas Gerais. Foram analisados 310 prontuários de usuários com DM atendidos em 18 unidades de ESF por enfermeiros em consulta de enfermagem no período de janeiro a dezembro de 2017, selecionados por cálculo amostral aleatório, estratificado por unidades de saúde. Analisou-se uma consulta de enfermagem do ano referência, selecionando-se aquela que tivesse anotações mais completas. Os registros das consultas de enfermagem foram capturados por mídia digital e transcritos em planilha Excel contendo as informações para a caracterização do perfil sócio demográfico do usuário, Histórico de Enfermagem, Diagnóstico de Enfermagem, Planejamento, Intervenção e Avaliação de Enfermagem. A análise de conteúdo foi orientada pelo Referencial Teórico do Processo de Enfermagem. Os resultados mostram maior incidência de DM tipo 2 em pessoas casadas, do sexo feminino, com predomínio da faixa etária acima de 60 anos e com baixa escolaridade. Observou-se ausência de anotações em todas as fases do PE. Na etapa do Histórico de Enfermagem foram identificados registros em 84,8% dos prontuários; na etapa Diagnóstico de Enfermagem 0,6%; na de Planejamento 95,8%; na Implementação 94,8% e na Avaliação 0,3% dos prontuários continham anotações. Na fase do histórico de enfermagem, os registros eram sucintos com informações clinicas mínimas e incompletas ou de cunho administrativo do HIPERDIA; os diagnósticos citados apresentavam alguma relação com as fases do histórico de enfermagem ou da implementação. Na etapa do planejamento predomina o registro de "orientações", sem especificar os objetivos e metas e as ações de enfermagem planejadas para os portadores de DM. Na Implementação predominou "Renovação de receita", procedimento administrativo para fornecimento de medicamentos de uso contínuo. A Avaliação é a etapa que menos apresentou anotações, revelando lacuna e necessidade de mudança no trabalho do enfermeiro para que o acompanhamento longitudinal seja o eixo do cuidado de enfermagem. Quanto ao nível de aplicação do Processo de Enfermagem, que expressa as etapas com registro, predominou o nível 2 em 77,4% dos prontuários, em que se constata registros apenas nas etapas histórico de enfermagem, planejamento e implementação. Tendo em vista a fragilidade das anotações de enfermagem, elaborou-se um roteiro orientador com o intuito de auxiliar os enfermeiros a registrar os dados prioritários que devem constar do Histórico de Enfermagem em consultas aos portadores de DM. Pretende-se que este roteiro seja apresentado à gestão do município para ser incorporado pela enfermagem, ofertando assim uma tecnologia para o trabalho do enfermeiro na atenção básica. Espera-se que sua utilização impacte positivamente na qualidade do registro das consultas de enfermagem aos portadores de DM e no acompanhamento desse grupo populacional. Conclui-se que a análise dos registros das consultas de enfermagem aos usuários portadores de DM no município demonstra lacunas relevantes e identifica a necessidade de qualificação dessa prática pelos enfermeiros. Nesse sentido, a oferta dos conhecimentos produzidos no presente estudo e o instrumento elaborado para uso destes profissionais na Atenção Básica do município poderá fornecer subsídios à gestão municipal para a tomada de decisões relacionadas à reorientação das diretrizes da assistência de enfermagem nas unidades da rede de Atenção Básica e favorecer a educação permanente dos trabalhadores de enfermagem
The reason of this research has come after the identification of the difficulties faced by the nurses in primary care, to recognize the importance of having the registers of the nursing appointments, what results in lack of the longitudinal following of the users and care fragmentation. The objective of the study was to analyze the appointment registers to the users with Mellitus Diabetes (MD) in the unities of Family Health Strategy, related to the steps of the Nursing Assistance Systemization. It is a documental study, retrospective and descriptive, developed in the countryside of Minas Gerais. The analysis consists of 310 patient records of users with MD who were seen in 18 unities of the Family Health Strategy by nurses in nursing appointments among the months of January to December in 2017, selected by random sample computation, rated by health unity. A nursing appointment of the reference year was analyzed, and the one which offered more complete details was selected. The registers of the nursing appointments were taken by digital media and transcribed to Excel worksheets with the information to the characterization of the socio-demographic profile of the user, nursing history, nursing diagnosis, planning, intervention, and nursing evaluation. The content analysis was directed by the Nursing Process Theoretical Reference. The results show more incidence of the MD type 2 in married people, female, older than 60 years old and low education levels. It was observed the lack of notes in every step of the PE. In the step of the Nursing History, registers were identified in 84,8% of the documents; in the nursing diagnosis step 0,6%; Planning 95,8%; in implementation step, 94,8% and in Evaluation, 0,3% of the documents had the notes. In the step of the Nursing Record, the registers were brief with clinical details which were minimal and incomplete or of HIPERDIA administrative purposes. The mentioned diagnosis presented some relation with the steps of the nursing records and implementation. In the planning step, the guiding registers are higher in number, without specifying the objectives and goals and nursing actions that were planned to the MD holders. In implementation, we had most of change of prescriptions, administrative procedures to provide drugs for continuous treatment. The evaluation round is the stage that has showed fewer notes, revealing a lack and need of change in the nursing job so that the longitudinal following can be the axis of the nursing care. Related to the level of implementation of Nursing Process which expresses stages with register, the type 2 predominated in 77,4% of the documents, in which is found register only in the steps of the nursing records, planning and implementation. Bearing in mind the fragility of nursing notes, a guide was created with the objective to help nurses to register the primary data which must be from Nursing Records in the appointments of MD patients. It is expected that this guide is presented to me city administration to be used by nurses as a way of technology to help the nursing job in primary care. It is expected that the use of this guide is a positive impact in the quality of nursing register of the appointments to the MD patients and in the following of this population group. It was concluded that the register analysis of the nursing appointments to the users who had MD in the city showed important gaps and identified the need of qualification of this practice by the nurses. Because of this, the offer of the knowledge gotten in this study and the instrument developed to the use of these professionals in the Primary Care of the city can provide benefits to the city administration in the decision taken in decisions related to the reorientation of the guides of nursing assistance in the Primary Care unities and help the permanent education of nurses