Erros de medicação notificados em um hospital público de grande porte
Medication notification errors in a large public hospital
Publication year: 2023
Theses and dissertations in Portugués presented to the Universidade Federal da Bahia to obtain the academic title of Mestre. Leader: Handerson Silva Santos
O objetivo geral deste estudo foi analisar os erros de medicação notificados em um hospital público de grande porte, na cidade de Salvador-Bahia. Trata-se de uma pesquisa com abordagem quantitativa do tipo transversal e retrospectiva das notificações de erros de medicação, na janela temporal de 2019 a 2022.As variáveis do estudo correspondem a/aos: tipos de erros notificados que ocorrem na etapa do processo medicamentoso; turno de ocorrência dos erros notificados; categoria profissional que notifica; setor notificado, onde ocorreu o erro medicamentoso; setor que notifica erros envolvendo a terapia medicamentosa e grau de dano ocasionado ao paciente. A análise dos dados foi realizada no STATA versão 17, onde todas as variáveis coletadas foram submetidas a análise descritivas. Para as variáveis categóricas, foram calculadas as frequências absolutas (n) e relativas (%). Para a verificação de associação entre essas variáveis foi aplicado o teste Qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher. O nível de significância estatístico adotado foi de 5%. Nos resultados demonstrados notou-se quantitativos de notificações de erros de medicamentos com valores diferenciados e, por estas razões, agregados bianualmente (2019-2020 e 2021-2022). No que se refere ao período de ocorrência dos erros notificados, com destaque no biênio de 2021-2022, tem-se o período diurno, destaca-se ainda a redução de 63,7% das notificações de erro no período noturno do segundo biênio estudado. Quanto ao tipo de erro na etapa do processo medicamentoso, houve maior número de notificações na etapa da administração em todos os períodos analisados. Em relação à categoria profissional que mais notificou erros de medicação, as enfermeiras e as técnicas de enfermagem tiveram destaque, em ambos os biênios. Referente aos setores do hospital que receberam notificações de erros de medicação e os setores que efetuaram notificações envolvendo os erros medicamentosos, observam-se resultados parecidos nos dois biênios investigados, com destaque para as enfermarias, as unidades de terapia intensiva e a emergência, respectivamente em ambas as situações de notificações. Quanto ao grau de dano ao paciente referente à terapia medicamentosa errônea, evidenciou-se em maior quantidade o grau leve em ambos os biênios investigados, com 97,1% e 93,42%, respectivamente. Sublinha-se nesses resultados a significância estatística em todas as variáveis estratificadas em relação à variável de interesse. Este estudo contribuiu para caracterizar os erros medicamentosos notificados em um hospital público de grande porte. A análise das notificações relacionadas a erros de medicação reverbera em aprendizagem organizacional, impulsiona criação de ações estratégicas, possibilitando que as causas sejam identificadas e evitadas, sugere revisão e melhoria dos processos assistenciais.(AU)
The general objective of this study was to analyze medication errors reported in a large public hospital, in the city of Salvador-Bahia. This is research with a cross-sectional and retrospective quantitative approach to notifications of medication errors, in the time window from 2019 to 2022. The study variables cover types of reported errors that occur in the process stage medicated; time of occurrence of reported errors; professional category that notifies; notified sector, where the medication error occurred; sector that reports errors arising from drug therapy and the degree of damage caused to the patient. Data analysis was carried out in STATA version 17, where all collected variables were subjected to a descriptive analysis. For categorical variables, absolute (n) and relative frequencies (%) were calculated. To check the association between these variables, Pearson's Chi-square test or Fisher's exact test was applied. The level of statistical significance adopted was 5%. Our results demonstrated that there were quantitative reports of medication errors with differentiated values and, for these reasons, aggregated biennially (2019-2020 and 2021-2022). Regarding the period of occurrence of reported errors, particularly in the 2021-2022 biennium, there is the daytime period, and the 63.7% reduction in error notifications during the night period of the second biennium trained is also highlighted. Regarding the type of error in the medication process stage, there were a greater number of notifications in the administration stage in all specific periods. In relation to the professional category that most reported medication errors, nurses and nursing technicians stood out in both biennia. Regarding the sectors of the hospital that received notifications of medication errors and the sectors that made notifications involving medication errors, similar results were observed in the two biennia investigated, with emphasis on the wards, intensive care units and the emergency, respectively in both notification situations. Regarding the degree of harm to the patient related to erroneous drug therapy, the mild degree was more evident in both biennia investigated, with 97.1% and 93.42%, respectively. These results highlight the statistical significance in all variables stratified in relation to the variable of interest. This study contributed to characterizing medication errors reported in a large public hospital. The analysis of notifications related to medication errors reverberates in organizational learning, drives the creation of strategic actions, enabling causes to be identified and avoided, and suggests review and improvement of care processes.(AU)