Introdução:

A cardiopatia reumática crônica (CRC) continua sendo um grande problema de saúde pública, particularmente em países de baixa e média renda, onde é responsável por mais milhões de mortes prematuras anualmente. Embora a valva mitral seja predominantemente afetada, substancial número de pacientes apresentam regurgitação tricúspide (RT) secundária à doença valvar mitral, que pode evoluir com insuficiência cardíaca direita e morte. A RT funcional é consequente à hipertensão pulmonar em pacientes com CRC, mas as implicações clínicas da RT no contexto da CRC não estão bem estabelecidas. Este estudo prospectivo foi desenhado para identificar os determinantes da RT funcional grave, o impacto da RT nos desfechos clínicos e os preditores de progressão da RT em uma grande população de pacientes com CRC.

Métodos:

Pacientes com CRC encaminhados para tratamento de doença valvar entre 2011 e 2021 foram incluídos. Ecocardiograma completo, com avaliação detalhada da valva tricúspide e das câmaras cardíacas direitas foi realizado à inclusão no estudo. Os pacientes com acometimento reumático da valva tricúspide foram excluídos. À entrada no estudo, RT funcional foi classificada de acordo com as diretrizes, como ausente, leve, moderada e grave. Progressão da RT foi definida como piora do grau da RT na avaliação inicial em relação ao último ecocardiograma de acompanhamento, ou RT grave inicial que necessitou de cirurgia para reparo valvar ou morreu. Os desfechos clínicos foram definidos como o composto de morte cardíaca ou necessidade de troca valvar mitral (TVM). O risco de progressão da RT foi estimado considerando riscos competitivos.

Resultados:

Um total de 645 pacientes foram incluídos, com idade de 47 ± 12 anos, 85% do sexo feminino. A RT funcional estava ausente em 3,4%, leve em 83,7%, moderada em 8,5% e grave em 4,3%. Na população incluída, a dupla lesão valvar mitral foi o padrão mais comum de envolvimento valvar, sendo a estenose mitral a lesão predominante associada à regurgitação mitral leve. À entrada no estudo, a fibrilação atrial (FA) foi diagnosticada em 205 pacientes (32%). As características clínicas e ecocardiográficas associadas à RT significativa foram idade, área do átrio direito (AD), pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) e presença de disfunção do ventrículo direito (VD), com estatística C do modelo de 0,888 (95% CI 0,844-0,932). O grau de RT funcional comparado com RT ausente ou leve foi associado a eventos adversos com risco de 1,93 (IC 95% 1,16-3,2) para RT moderada e 2,30 (IC 95% 1,28-4,13) para RT grave, independentemente da idade, classe funcional NYHA, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, complacência atrioventricular (Cn) e realização da valvoplastia mitral no início do estudo. Sobrevida livre de eventos diminuiu com o aumento da gravidade da RT funcional, com taxa de sobrevida em 3 anos de seguimento de 91%, 72% e 62 % em pacientes com RT leve, moderada e grave, respectivamente. Durante o seguimento médio de 4,1 anos (mediana de 3,4 anos; intervalo interquartílico de 1,0 a 6,6 anos), a progressão da RT ocorreu em 83 pacientes (13%) com taxa de incidência de progressão de 3,7 eventos (IC 95% 2,9-4,5) por 100 pacientes-ano. Os preditores de progressão RT foram idade (HR 1,06, IC 95% 1,04-1,08, P <0,001), área AD (HR 1,05, 95 % CI 1,02-1,08, P <0,001), presença de disfunção do VD (HR 2,36, IC 95% 1,40-4,01, P = 0,001) e classe funcional III/IV da NYHA (HR 2,48, IC 95% 1,50 -4,08, P<0,001), após ajuste por FA, valvoplastia mitral percutânea e PSAP.

Conclusão:

Nos pacientes com CRC, RT funcional foi frequente e associada à idade, pressão da artéria pulmonar, área do AD e disfunção do VD. A RT funcional foi preditor de desfechos adversos, independentemente de disfunção do VD e PSAP. A RT pode progredir ao longo do tempo, principalmente relacionada ao remodelamento das câmaras cardíacas direitas. A avaliação do grau da RT funcional é essencial em pacientes com CRC para estratificação de risco e decisões quanto à intervenção na valva tricúspide.