CONTEXTO CLÍNICO:

La enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID–19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la infección por COVID-19 como una pandemia. Desde ese momento hasta el 29 de Octubre 2021, la circulación del virus SARS-CoV-2 se ha reportado en más de 200 países con más de 240.000.000 casos confirmados a la fecha y una mortalidad del dos por ciento. 2 En Argentina hasta 29 de Octubre 2021, se confirmaron 5.284.485 casos de los cuales 2,9% fallecieron (115.889).

Los signos y síntomas asociados a la enfermedad son variables siendo los más frecuentes:

tos (50%), fiebre (43%), mialgias (36%) y cefalea (34%) y alrededor del 10% de los pacientes presentan anosmia y/o ageusia.3 Se estima que la enfermedad puede cursar en el 33% de los casos de manera asintomática, mientras que el 14% presenta un curso grave y 5% una evolución crítica de la misma. El Instituto Nacional de Salud (NIH, su sigla del inglés National Institutes of Health) describe en sus guías cinco categorías de estratificación de la enfermedad: Infección asintomática o pre sintomática: personas que dan positivo en la prueba de SARS-CoV-2 mediante una prueba virológica pero que no presentan síntomas compatibles con COVID-19.

Enfermedad leve:

personas que tienen alguno de los diversos signos y síntomas de COVID-19 (p. Ej., Fiebre, tos, dolor de garganta, malestar general, dolor de cabeza, dolor muscular, náuseas, vómitos, diarrea, pérdida del gusto y el olfato) pero que no tiene dificultad para respirar, disnea o imágenes anormales del tórax.

Enfermedad moderada:

individuos que muestran evidencia de enfermedad de las vías respiratórias inferiores durante la evaluación clínica o las imágenes y que tienen una saturación de oxígeno (SpO2) ≥94% en el aire ambiente al nivel del mar.

Enfermedad severa:

personas que tienen una SpO2 <94% en el aire ambiente al nivel del mar, una relación entre la presión parcial arterial de oxígeno y la fracción de oxígeno inspirado (PaO2 / FiO2) <300 mm Hg, una frecuencia respiratoria> 30 respiraciones / min, o infiltrados pulmonares> 50%. Estos pacientes pueden experimentar un rápido deterioro clínico. La terapia de oxígeno debe administrarse inmediatamente con una cánula nasal o un dispositivo de oxígeno de alto flujo.

Enfermedad crítica:

personas que tienen insuficiencia respiratoria, shock séptico y / o disfunción multiorgánica. Los valores normales de la frecuencia respiratoria varían con la edad en los niños; por lo tanto, la hipoxemia debe ser el criterio principal utilizado para definir COVID-19 grave, especialmente en niños más pequeños. El primer paso crítico para la infectividad y patogénesis del SARS-CoV-2 es la entrada en las células huésped susceptibles que se unen a un receptor específico, el receptor de enzima convertidora de angiotensina-2. Se propone que la evolución tórpida de la enfermedad se debe a una tormenta de citoquinas que puede ocurrir después del séptimo a octavo día desde el inicio de los síntomas y hace referencia a una liberación excesiva y descontrolada de citoquinas pro-inflamatorias que conduce a otras complicaciones como neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda, insuficiência respiratoria, shock, insuficiencia orgánica y potencialmente la muerte.8,9 Los análisis de sangre pueden revelar disminución de los glóbulos blancos a expensas de los linfocitos, aumento de los marcadores de inflamación sistémica y citoquinas como interleucina (IL) -2, IL-6, IL-7, fator estimulante de colonias de granulocitos (GC-SF), proteína inflamatoria de macrófagos 1-a (MIP-1a) y factor de necrosis tumoral a (TNF-α). 10 Una minoría de pacientes progresará a la fase crítica caracterizándose por un síndrome de hiper inflamación sistémica extra pulmonar, insuficiência respiratoria, shock y/o colapso cardiopulmonar que puede conducir a la muerte. Los inhibidores de quinasas Janus, compuesta por JAK 1, JAK 2, JAK 3 y tirosina quinasa 2, pueden actuar sobre uno o varios de estos componentes. Las quinasas participan de la cascada inflamatória mediante la regulación de transcripción de genes con la consecuente activación de células T y liberación de citoquinas como IL-2 y IL-6 entre otras.

A la fecha hay tres inhibidores disponibles:

baricitinib, ruxolitinib y tofacitinib. Se propone el uso de baricitinib en pacientes hospitalizados con diagnostico confirmado o presuntivo de COVID-19 y requerimiento de oxígeno suplementario.

TECNOLOGÍA:

Baricitinib es un inhibidor selectivo de la quinasa Janus (JAK 1 y JAK 2).

Presenta un efecto dual:

inhibición de la liberación de citoquinas e inhibición de la entrada de células virales mediante su alta afinidad a una proteína quinasa, reguladora de la endocitosis.

Su vía de administración es oral y la dosis propuesta para pacientes mayores de nueve años es:

4mg una vez al día, durante 14 días o hasta el alta sanatorial, según lo que suceda primero. Para pacientes de 2 a 9 años, la dosis indicada es: 2mg una vez al día, durante 14 días o hasta el alta sanatorial, según lo que suceda primero. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, su sigla del inglés Food And Drug Administration) en noviembre 2020 autorizó de uso de emergencia para el tratamiento de COVID-19 el baricitinib en pacientes mayores de 2 años hospitalizados que requieren oxígeno suplementario, ventilación mecánica invasiva o no invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea. 12 En abril 2021 aprobó el uso de emergencia para baricitinib sin necesidad de utilización en asociación con remdesivir. El 29 de abril 2021, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, su sigla del inglés European Medicines Agency) inició la evaluación del uso de baricitinib en pacientes desde los 10 años de edad con COVID-19 hospitalizados que requieren oxígeno suplementario, encontrándose actualmente en evaluación de esta solicitud de autorización de comercialización. 13 En nuestro país, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) autorizó el uso de baricitinib para la indicación de tratamiento de artritis reumatoidea activa de moderada a severa en pacientes adultos. 14 En pacientes con infección por COVID-19 se encuentra autorizado dentro del marco de ensayos clínicos.

OBJETIVO:

El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de baricitinib para infección confirmada o presuntiva por COVID-19 en pacientes mayores de 2 años hospitalizados con requerimiento de oxígeno complementario.

MÉTODOS:

Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud.

RESULTADOS:

Se incluyeron dos RS, seis GPC, una evaluación económica, y nueve informes de políticas de cobertura de baricitinib para pacientes hospitalizados con COVID-19 y requerimiento de oxígeno suplementario.

CONCLUSIONES:

Evidencia de moderada calidad sugiere que baricitinib asociado al tratamiento estándar reduce la mortalidad y el requerimiento de asistencia respiratoria mecánica al mismo tiempo que no aumenta la incidencia de eventos adversos serios. La mayoría de las guías de práctica clínica de Estados Unidos recomiendan la asociación de Baricitinib al tratamiento estándar en pacientes adultos hospitalizados que presenten una rápida progresión en el requerimiento de oxígeno. La mayoría de los financiadores de Estados Unidos dan cobertura a baricitinib según las indicaciones aprobadas por las agencias regulatorias. El resto de los financiadores relevados no mencionan la tecnología. Una evaluación económica de Estados Unidos sugiere que baricitinib asociado al estándar de cuidado fue más efectivo y menos costoso que el estándar de cuidado solo. No se encontraron evaluaciones económicas locales acerca de la costo-efectividad de baricitinib para esta indicación.