Resumo:

Essa pesquisa teve como objetivo identificar, classificar e analisar modos de falhas no processo de medicação e propor ações sistematizadas para seu monitoramento, correção e prevenção. Trata-se de pesquisa avaliativa que utilizou a metodologia Healthcare Failure Mode and Effect Analysis, em dois grupos compostos por profissionais de um Serviço de Transplante de Medula Óssea, de junho à agosto de 2018. Foram identificados 207 modos de falhas relacionados ao processo de medicação e classificados em Erros de checagem (14%); de aprazamento (25,6%); administração (29%); diluição (16,4%); prescrição (2,4%) e de identificação (12,6%). As causas dos modos de falhas foram classificadas, majoritariamente, como negligência (70%) e imprudência (26,6%) e a análise do risco resultou em prioridade de intervenção moderada (51,7%) e alta (30,9%). A não observação das recomendações constantes no protocolo para uso seguro de medicamentos foi identificada como o principal modo de falha. Potencialmente, os efeitos das falhas atingem diretamente o paciente, que é compreendido como elemento central quando erros com medicação acontecem. Entre as ações recomendadas destaca-se a criação do Grupo interno de qualidade como ferramenta de intervenção frente a alta prioridade identificada a partir da análise de risco, com ações voltadas à auditoria e educação continuada. Conclui-se que a metodologia Healthcare Failure Mode and Effect Analysis demonstrou ser instrumento válido e confiável, de fácil compreensão e aplicação, que pode ser utilizado na prática clínica, contribuindo para a prevenção de erros no processo de medicação.