A presente investigaçäo é um estudo näo experimental, do tipo pós-facto-retrospectivo, sobre o transporte do paciente cirúrgico da unidade de internaçäo até o centro cirúrgico, executado por elementos da equipe de enfermagem. Teve como objetivo geral analisar a tarefa do transporte a partir dos incidentes críticos relatados pelos referidos elementos, em entrevista semi-estruturada. O transporte é visto como um processo a partir dos pressupostos da Teoria Geral dos Sistemas. Identificamos nos relatos os incidentes críticos, extraímos, categorizamos e relacionamos as situaçöes, comportamentos e consequências. Obtivemos dos 109 incidentes críticos relatados, 151 situaçöes, 207 comportamentos positivos e negativos e 257 consequências positivas e negativas para o paciente, equipe de enfermagem, família e recursos. As exigências críticas foram formuladas a partir dos comportamentos obtidos em cada situaçäo. Finalmente propusemos um diagrama em bloco, mostrando as exigências críticas para o processo, e um fluxograma de tomada de decisäo para garantir a segurança durante o transporte do paciente cirúrgico.