Estuda as mortes maternas para buscar possíveis causas, utilizando metodologia de investigaçäo, de todos os óbitos femininos, ocorridos entre mulheres de 10 a 49 anos, da Regiäo Sul do município de Säo Paulo em 1989. Através de entrevistas domiciliares para todos os casos, coletou-se dados dos prontuários médicos e dos laudos de necrópsia, tendo como ponto de referência as Declaraçöes de Obito. Para o presente estudo, opta por estudar apenas as gestantes que tiveram como causa mortis patologias associadas direta ou indiretamente à gestaçäo, analisando fatores relacionados à busca por assistência e à própria assistência que estivessem corroborando com essas mortes. Conclui que, na maioria dos casos, as principais causas desses óbitos estavam associadas a problemas de assistência durante a gestaçäo, parto e puerpério, quer por ausência ou deficiência na qualidade da atençäo prestada. Os fatores que mais contribuiram foram a peregrinaçäo por assistência, a perda do momento "ideal" para a atençäo - (in)oportunidade, a pouca importância da clínica tornando a gestantes ahistórica e finalmente o problema relacionado à assistência ao parto. Recomenda um resgate da clínica para que esta volte a ter seu real papel na assistência à saúde, que nossas gestantes tenham o parto assegurado e que o pré-parto, o parto e o puerpério imediato sejam melhor assistidos