Trata-se de um estudo descritivo-exploratório, fundamentado na Teoria do Erro Humano e no centro cirúrgico enquanto sistema sócio-técnico-estruturado, para realizar análises sincrônica e diacrônica das falhas cometidas por elementos da equipe de enfermagem durante a assistência a pacientes em pós-operatório imediato. Através de entrevista semi-estruturada coletou-se 25 relatos de falhas que foram submetidas à avaliaçäo de 15 enfermeiros do ponto de vista da gravidade; fatores humanos, de equipamento e aspectos organizacionais envolvidos; relaçöes no grupo; informaçäo e previsibilidade. Essas foram reduzidas a aspectos psicossociais/equipamento, organizacionais e gravidade pela análise de componentes principais. Realizou-se também um teste de escalonamento multidimensional (MDS) e obteve-se um gráfico mostrando os agrupamentos entre os relatos afins. Os 4 grupos de falhas foram interpretados como sendo ao nível sensório-motor, de procedimento, de abstraçäo e de controle de supervisäo. Condidero-se que as falhas foram causadas por indefiniçäo de papel, treinamento deficiente, observaçäo assistemática, inadequaçäo física e de equipamentos, todos ligados a aspectos psicossociais/equipamento e organizacionais, que determinavam a gravidade das falhas. Elaborou-se uma árvore de causalidades das falhas e propôs-se, para a prevençäo de ocorrência de falhas, o treinamento dos elementos da equipe, implementaçäo de programa de educaçäo continuada e redefiniçäo de papéis no sentido de elevar a confiabilidade do sistema.