Este trabalho propöe uma açäo de vigilância aos óbitos maternos ocorridos na área de abrangência do PAM Saudade, unidade de saúde localizada no município de Belo Horizonte. Tem como objetivo principal investigar as mortes maternas da área de responsabilidade da unidade de saúde, analisando com a equipe as suas causas, a possibilidade da sua evitabilidade e sugerindo, a partir dos resultados, alternativas de intervençäo de atençäo à saúde, que visem reduzir a mortalidade materna. O estudo apresenta um caso característico e indicador da realidade das mortes maternas. Foi realizado com base no instrumento "evento sentinela", através de investigaçäo no domicílio e nos diversos serviços de saúde utilizados pela mulher. A investigaçäo do óbito possibilitou um levantamento de dados, que foram avaliados em discussäo e análise, com a equipe de profissionais da unidade, contribuindo assim, para uma melhor conscientizaçäo sobre sua prática e para propor alternativas de intervençäo na assistência à saúde da mulher que possam diminuir este grave problema social.