Trata-se de um estudo descritivo-exploratório sobre as ocorrências iatrogênicas na prática de enfermagem em Unidades de Terapia Intensiva. As ocorrências foram estudadas segundo a sua natureza, conseqüências imediatas para o paciente e fatores relacionados ao ambiente físico, recursos materiais / equipamentos e recursos humanos. Os dados foram coletados prospectivamente, em duas fases, em sete UTIs do Município de Säo Paulo, durante trinta dias, utilizando-se a Técnica do Incidente Crítico. Do total de 113 ocorrências registradas, 40,7 porcento foram relacionadas a sondas, drenos e cateteres; seguidas pela medicaçäo (27,4 porcento) e equipamentos (18,6 porcento). A maioria das ocorrências (73,5 porcento) näo causou ameaça à vida dos pacientes, porém em 26,5 porcento houve ameaça moderada e grave à vida. Verificou-se predomínio de ocorrências relacionadas aos recursos humanos da unidade (89,4 porcento). As análises das variáveis mostraram haver associaçäo apenas entre a gravidade da ocorrência e a estabilidade clínica do paciente. Os resultados do estudo apontam para a necessidade de investimentos na capacitaçäo dos profissionais envolvidos com a assistência ao paciente crítico como medida preventiva das ocorrências iatrogênicas e reiteram a importância de novos estudos sobre o tema