El documento muestra las boletas de refeerncia y contrarreferencia, las que seran llenadas durante la visita casa a casa en la comunidad.

El talonario esta dividido en tres partes:

a)Comprobante, este contiene datos generales, a cerca del motivo por el cual el paciente es remitido a la Unidad de Salud, y además esta parte del talonario quedara en manos del personal de salud y servira para dar seguimiento a los casos referidos b)Referencia:Esta parte se escribiran los datos de la persona atendida y los motivos por el cual es referido a la Unidad de Salud, y sera desprendido del talanario junto con la tecera parte y sera entregado a la persona c)Contrarreferencia: Esta parre también se entregará al paciente para que sea entregado al médico o enfermera, para que haga una breve descripción de las indicaciones a seguir por el paciente