Contexto:

A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune inflamatória e crônica, caracterizada por sinovite periférica e manifestações extra-articulares. De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Artrite Reumatoide, o tratamento terapêutico deve ser iniciado com os medicamentos modificadores do curso da doença (MMCDs) sintéticos. Os MMCDs biológicos só devem ser iniciados se a atividade da doença permanecer moderada ou alta, após 6 meses de tratamento com MMCDs sintéticos.

Os MMCD biológicos disponibilizados no SUS são:

os anti-TNF (certolizumabe pegol, golimumabe, infliximabe, etanercepte, adalimumabe), abatacepte, tocilizumabe e rituximabe. O tratamento com MMCDs biológicos deve ser iniciado por um medicamento da classe dos anti-TNF. No caso de falha ou contraindicação absoluta aos anti-TNF, os outros biológicos (abatacepte, tocilizumabe e rituximabe) são recomendados. Nesse contexto, o demandante solicitou a incorporação do tocilizumabe em monoterapia no tratamento da artrite reumatoide moderada a grave, como na etapa com biológicos em pacientes com contraindicação aos MMCDs sintéticos, ou seja, mesma etapa de tratamento dos agentes biológicos anti-TNF já incorporados no SUS.

Pergunta:

O uso do tocilizumabe em monoterapia é eficaz, seguro e custo-efetivo em pacientes com artrite reumatoide moderada a grave e com contraindicação aos MMCDs sintéticos, quando comparado a um medicamento biológico da classe dos anti-TNF (certolizumabe pegol, etanercepte ou adalimumabe)? Evidências científicas: Foram apresentadas evidências de comparação direta e indireta. Os estudos de comparação indireta concluem que o uso de biológicos anti-TNF em monoterapia apresenta desempenho inferior ao seu uso combinado com MMCD sintético e retratam uma potencial superioridade do tocilizumabe frente aos demais comparadores com base nos dados dos rankings de probabilidade de ser o melhor tratamento. Todavia, tais estudos possuem limitações importantes que reduzem a confiança sobre a interpretação de suas estimativas. Dentre as evidências submetidas, destaca-se um ensaio clínico randomizado com baixo risco de viés que comparou o tocilizumabe em monoterapia com o agente anti-TNF adalimumabe. Seus resultados mostram uma superioridade do tocilizumabe em relação ao adalimumabe de forma consistente em variados desfechos relevantes no acompanhamento da artrite reumatoide. Seu período de seguimento é um fator limitante sobre o uso em longo prazo, contudo, estudos de extensão e de farmacovigilância com seguimentos de até 5 anos tem apontado o tocilizumabe como um medicamento com um perfil de segurança estável e semelhante aos demais agentes biológicos na AR.

Avaliação econômica:

O demandante apresentou uma comparação de custos por resposta.

A análise foi dividida em duas partes:

a primeira se baseou em uma comparação direta com o adalimumabe; e a segunda foi baseada numa comparação indireta com o certolizumabe e etanercepte. As análises comparando o tocilizumabe com o adalimumabe e o etanercepte apontaram que o tratamento com tocilizumabe apresentou custos menores e uma eficácia maior. Já quando comparado ao certolizumabe, o tocilizumabe apresentou uma eficácia maior, mas também um custo de tratamento superior.

Avaliação de Impacto Orçamentário:

O demandante calculou o impacto orçamentário em dois cenários. O cenário base considera um market share de 50% para o tocilizumabe. Além desse, foi construído um sub-cenário com market share de 75% para o medicamento. A quantidade de pacientes elegíveis para os próximos 5 anos, foi estimada utilizando dados do IBGE, de estudos epidemiológicos e do DATASUS. Os custos de tratamento considerados foram aqueles referentes ao tratamento de manutenção. Foi feito uma análise de sensibilidade que também considerou os custos do tratamento de indução. O impacto orçamentário incremental em 5 anos, resultante da incorporação do tocilizumabe na 2º etapa de tratamento de artrite reumatoide em monoterapia para pacientes intolerantes e/ou contraindicados ao metotrexato, seria de economia de R$ 64.601.576,00.

Decisão:

Não incorporar o tocilizumabe para o tratamento da artrite reumatoide em pacientes que necessitem de medicamento modificador do custo da doença (MMCD) biológico em monoterapia, em 1ª linha de tratamento com biológico, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide será adequado no sentido do alinhamento de todos os MMCD biológicos em uma única etapa do tratamento. Dada pela Portaria SCTIE-MS nº 34 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 183, de 22 de setembro de 2016.