Contexto:

Os transplantes de pulmão salvaram mais de 378 vidas no SUS. Entretanto, os transplantes estão entre as trinta terapias mais dispendiosas acessíveis universalmente a toda população brasileira, reembolsadas pelo Sistema Único de Saúde do Brasil, SUS, e há crítica auto-limitação de órgãos e equipes transplantadoras disponíveis. Quase a metade deles apresenta episódios de rejeição que pode não responder aos tratamentos disponíveis no SUS. Além disto, 01 de cada 04 ou 05 transplantados pode desenvolver insuficiência renal em consequência do imunossupressor disponível no SUS. Estima-se que cerca de 300 transplantados poderiam ser beneficiados mediante resgate com alternativas terapêuticas.

Perguntas:

A incorporação de alternativas terapêuticas para a manutenção da imunossupressão em pacientes com pulmão transplantado, tais como tacrolimo, sirolimo e everolimo podem auxiliar a resgatar episódios de rejeição e eventos adversos graves, a qual custo e qual impacto orçamentário para o SUS? Evidências científicas: Duas das 13 meta-análises comparando ciclosporina e tacrolimo foram selecionadas. Estas incluíram os mesmos 03/30 estudos controlados randomizados, ECRs, já identificados. Dez ECRs com sirolimo e 06 com everolimo foram selecionados, com cada uma das alternativas terapêuticas mTOR.

Quanto ao efeito das alternativas terapêuticas:

Nas 02 meta-análises destes ECRs, tacrolimo ou ciclosporina não diferiram significativamente nas taxas de rejeição ou de ocorrência de progressão de insuficiência renal. (i) O tacrolimo auxiliou a reduzir mortalidade no 1º. ano pós-transplante. (ii) O estudo de sirolimo e everolimo associados com doses reduzidas de ciclosporina ou tacrolimo mostrou pouco ou nenhum impacto na sobrevida. (iii) Entretanto, a análise empírica dos últimos 224/252 transplantes pulmonares da coorte do InCor-HC/FMUSP mostrou que a probabilidade de sobrevida foi significativamente superior no 1º. ano do período de seguimento. Na coorte de transplantados que sobreviveram ao primeiro ano, observou-se a perda das diferenças de efeito e menor mortalidade na curva da ciclosporina, refletindo as graves condições de deterioro clínico e complicações que levaram ao switch destes pacientes para estas alternativas terapêuticas. O uso de tacrolimo e alternativas com mTORs no InCor-HC/FMUSP, de fato, proporcionou eficiente controle de episódios de rejeição em pacientes que se mostraram refratários ou tiveram eventos adversos, tais como a recidiva de rejeição, insuficiência renal ou intolerância.

Discussão:

O uso das alternativas terapêuticas varia com a tolerância dos pacientes e também podem causar eventos adversos. Por isto, observa-se uma dinâmica de trocas entre as alternativas visando superar os episódios de rejeição e de progressão de insuficiência renal. Embora a síntese da literatura não mostre taxa diferente de mortalidade entre os esquemas alternativos, estes diversos itinerários terapêuticos permitiram observar uma redução da significativa da mortalidade entre os 224 transplantados no InCor-HCFMUSP, sobretudo no 1º. Ano, resgatando-se os casos refratários. Esta experiência é comparável à evolução publicada na análise da base Heart & Lung Transplantation Registry da International Society, onde 69% dos transplantados são mantidos com alternativas.

Decisão:

Incorporar o uso dos imunossupressores (everolimo, sirolimo e tacrolimo) em transplante pulmonar, com terapia de resgate e conforme estabelecido em Protocolo do Ministério da Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, dada pela Portaria SCTIE-MS nº 3, de 18 de janeiro de 2016, publicada no Diário Oficial da União nº 11 de 18 de janeiro de 2016.