INTRODUCCIÓN:

Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad del uso de vemurafenib como tratamiento de pacientes con diagnóstico de melanoma maligno, metastásico, irresecable, mutación BRAF V600 y que han progresado al tratamiento de primera línea con nivolumab.

Aspectos Generales:

El Melanoma es un tumor maligno que se origina en los melanocitos y afecta principalmente a la piel. Los melanomas pueden aparecer también en el ojo (úvea, conjuntiva y el cuerpo ciliar), las meninges o en varias superficies de mucosa. Mientras que los melanomas son causantes de cerca del 90% de las muertes asociadas a tumores cutáneos, incluso los tumores pequeños pueden tener tendencia a la metástasis y por lo tanto tener un pronóstico desfavorable.

Tecnología Sanitaria de Interés:

Vemurafenib (Zelboraf, Roche) es un inhibidor de la proteína quinasa oncogénica BRAF V600. Este medicamento está autorizado para el tratamiento de pacientes adultos con melanoma irresecable o metastásico con la mutación BRAF V600.

METODOLOGÍA:

Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de vemurafenib para el tratamiento de los pacientes con melanoma maligno, metastásico, irresecable, con mutación BRAF V600 que han progresado a primera línea con nivolumab. Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE), National Library (Pubmed-Medline) y Health Systems Evidence. Adicionalmente, se a amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como la Cochrane Group, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the Agency for Health care Research and Quality (AHRQ), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) y The Scottish Medicine Consortium (SMC). ESta búsqueda se completó ingresando a la página web www,clinicaltrials.gov, para así pode identificar ensayos clínicos en elaboración o que no hayan sido publicados aún, y así disminuir el riesgo de sesgo de publicación.

RESULTADOS:

Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de eviencia científica para el sustento del uso de vemurafenib para el tratamiento de los pacientes con melanoma maligno, metastásico, irresecable, con mutación BRAF V600 y que han progresado a la primera línea con nivolumab. Se presenta la evidencia disponible según el tipo de publicación priorizada en los criterios de inclusión. Se incluyeron dos GPC, la guía realizada por la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) publicada en el 2015, y la guía del Instituto Nacional para Excelencia en el Cuidado de la Salud (NICE) también pulbicada en el 2015.Se incluyó el estudio BRIM3 que comparó vemurafenib con dacar bazina y en el que se basaron las GPC y la ETS. Aunque la población incluida en este estudio eran pacientes sin tratamiento sistémico previo, se trata del único ensayo clínico aleatorizado de fase III. No se encontraton estudios en progreso o sin publicar que respondan a la pregunta de interés de esta evaluación.

Estudios excluidos:

el estudio de Sosman et al., 2012 no ha sido incluido porque se trata de un ensayo de fase II sin grupo de comparación y la población no incluye a pacientes que han progresado con nivolumab.

CONCLUSIONES:

Es posible redefinir los tipos de melanomas en función a la presencia de ciertas mutaciones, las cuales conducen a la activación de proteínas señaladores mutantes que inducen la formación de tumores. Las mutaciones en el gen BRAF están presentes en el 40-70% de los melanomas, condiciendo a una activación de la proliferación celular incontrolada. En EsSalud está disponible el medicamento nivolumab para el tratamiento de primera línea de los pacientes con melanoma metastásico tengan o no la mutación BRAF V600. Frente a esta aprobación los clínicos plantearon la condición clínica de pacientes con melanoma metástasico positivos a la mutación BRAF V600, que progresan a pesar del tratamiento con nivolumab. Esta evaluación se centró en la búsqueda de toda la evidencia respecto a la eficacia de vemurafenib en pacientes que progresaron con nivolumab. Sin embargo, no se ha identificado evidencia respecto a la eficacia de vemurafenib en pacientes con melanoma maligno metastásico irresecable con la mutaciónBRAF V600 y que progresaron al uso de nivolumab. Después de considerar los riesgos de efectos adversos severos con el uso de vemurafenib, los probables costos asociados con el manejo de los mismos y la ausencia de evidencia directa, el balance riesgo beneficio resulta ser claramente de mayor riesgo, mayores inconvenientes para el paciente y probablemente mayores costos frente a un modesto benefício no observado directamente en los pacientes de interés de esta evaluación. En EsSalud está disponible del uso de nivolumad. La dacarbazina se viene usando por más de cuatro décadas y con un perfil de toxicidad conocido y manejable. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI, no aprueba el uso de vemurafenib para el tratamiento de pacientes con MA (irresecable o metastásico) con mutación BRAF V600 después de progresar con nivolumab.