INTRODUÇÃO:

O câncer de mama é a principal causa de óbito por neoplasias malignas entre as mulheres. Em 2012, ocorreram 13.591 óbitos de mulheres por neoplasia maligna da mama no Brasil1. Os dados disponíveis, referentes ao período de 1979 a 2012 no Brasil, mostram uma tendência mantida de elevação nas taxas de mortalidade por câncer de mama (brutas e ajustadas por idade), por 100.000 mulheres, com taxa bruta de 13,73 por 100.000 mulheres em 2012 (em 1979 era de 5,77 por 100.000 mulheres). Para o ano de 2014, no Brasil, foram previstos 57.120 casos novos de câncer de mama, com um risco estimado de 56,09 casos a cada 100 mil mulheres.

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS:

Para a elaboração do PTC, foram seguidas as recomendações das Diretrizes Metodológicas para elaboração de PTC do Ministério da Saúde. Foi realizada busca, no mês de novembro de 2014, nas bases de dados Medline (via Pubmed), Center for Reviews and Dissemination - CRD, Biblioteca Cochrane, Biblioteca Virtual em Saúde/Lilacs e Rebrats.

RESULTADOS:

Mulheres abaixo dos 50 anos - Os estudos identificados apresentaram evidências controversas de eficácia com redução relativa da mortalidade por câncer de mama em mulheres abaixo dos 50 anos com a realização do rastreamento mamográfico em comparação ao cuidado usual (sem a realização de mamografias de rastreamento). Há, inclusive, a possibilidade de que não haja impacto na mortalidade (por câncer de mama e por todas as causas) com a realização do rastreamento mamográfico nesta faixa etária. Em alguns estudos, foi descrita redução relativa (RR entre 0.85 e 0.83, com IC95% entre 0.75–0.96 e 0.72-0.97, respectivamente), ainda com baixo impacto na redução absoluta do risco. De outra parte, no que se refere aos potenciais danos, há evidências de comprometimento da acurácia do exame nesta faixa etária, em função da densidade das mamas. Não foram localizadas informações específicas para a faixa etária abaixo de 50 anos sobre anos de vida perdidos ajustados por incapacidade [disability-adjusted life years / DALYs], qualidade de vida relacionada à saúde [health-related quality of life / HrQoL], sobretratamento, cirurgias (mastectomias, setorectomias, tumorectomias biópsias), sobrediagnóstico e falso positivos. Nos estudos avaliados, não houve metanálise específica para a faixa etária em análise, sendo descritos, para as mulheres em geral submetidas ao rastreamento mamográfico, índices estimados de sobrediagnóstico entre 1% e 30% e de falso-positivo entre 21% e 56% após dez mamografias anuais. Não há, portanto, estudos de boa qualidade metodológica e nível de evidência que demonstrem a superioridade de benefícios em relação aos riscos de se realizar o rastreamento mamográfico em mulheres com idade abaixo dos 50 anos de idade. Entre 50 e 69 anos - Os estudos identificados apresentaram evidências controversas de eficácia quanto à mortalidade por câncer de mama em mulheres com idade entre 50 a 69 anos quando comparada a realização do rastreamento mamográfico versus o cuidado usual (sem a realização de mamografias de rastreamento). Há, inclusive, a possibilidade de que não exista diferença na mortalidade (por câncer de mama e por todas as causas) com a realização do rastreamento mamográfico quando analisados apenas estudos com melhor qualidade metodológica. Em um estudo, foi descrita redução relativa da mortalidade (mulheres com 50-59 anos de idade: RR 0.86 (0.75-0.99) e mulheres com 60-69 anos de idade: 0.68 (0.54- 0.87), ainda com impacto discutível na redução absoluta do risco. De outra parte, no que se refere aos potenciais danos, não foram localizadas metanálises específicas para a faixa etária entre 50 a 69 anos, nem avaliação do efeito do rastreamento mamográfico sobre anos perdidos ajustados por incapacidade (DALYs) e qualidade de vida relacionada à saúde (HrQoL). Não há, portanto, estudos de boa qualidade metodológica e nível de evidência que demonstrem a superioridade de benefícios em relação aos riscos de se realizar o rastreamento mamográfico em mulheres com idade entre 50 a 69 anos de idade. Ainda há necessidade de estudos de boa qualidade metodológica, inclusive desenvolvidos no cenário nacional atualizado, para a complementação de tais informações, considerando que a população analisada pelo presente parecer, mulheres assintomáticas entre 50 a 69 anos de idade é contemplada na recomendação vigente para rastreamento mamográfico pelo Ministério da Saúde. Com mais de 70 anos - Os estudos identificados apresentaram limitação das evidências disponíveis quanto à eficácia do rastreamento mamográfico em relação à mortalidade por câncer de mama em mulheres com 70 anos ou mais de idade quando comparada a realização do rastreamento mamográfico versus o cuidado usual (sem a realização de mamografias de rastreamento). O único estudo incluído em ambas as revisões indicou para a possibilidade de que não exista diferença na mortalidade por câncer de mama (incluindo a possibilidade de aumento do risco) com a realização do rastreamento mamográfico. De outra parte, no que se refere aos potenciais danos, não foram localizadas metanálises específicas para a faixa etária de 70 anos ou mais, nem avaliação do efeito do rastreamento mamográfico sobre anos perdidos ajustados por incapacidade (DALYs) e qualidade de vida relacionada à saúde (HrQoL). Não há, portanto, estudos de boa qualidade metodológica e nível de evidência que demonstrem a superioridade de benefícios em relação aos riscos de se realizar o rastreamento mamográfico em mulheres com idade de 70 anos ou mais. Ainda há necessidade de estudos de boa qualidade metodológica, inclusive desenvolvidos no cenário nacional atualizado, para a complementação de tais informações.

DISCUSSÃO:

Mulheres abaixo dos 50 anos - Em publicação recente, datada de outubro de 2014, a Organização Mundial da Saúde apresentou posicionamento quanto à política de rastreamento mamográfico do câncer de mama, considerando as evidências científicas disponíveis e o cenário assistencial de cada país. Para países com conjunto limitado de recursos e um sistema de saúde fraco ou relativamente forte (cenário aplicável ao Brasil), a Organização Mundial da Saúde recomenda contra a implementação de programas de rastreamento populacional para mulheres com idade entre 40 e 49 anos de idade, referindo recomendação forte baseada em evidência de qualidade moderada. Entre 50 e 69 anos - Em publicação recente, datada de outubro de 2014, a Organização Mundial da Saúde apresentou posicionamento quanto à política de rastreamento mamográfico do câncer de mama, considerando as evidências científicas disponíveis e o cenário assistencial de cada país. Para países com conjunto limitado de recursos e um sistema de saúde fraco ou relativamente forte (cenário aplicável ao Brasil), a Organização Mundial da Saúde sugere um programa organizado de rastreamento populacional com mamografia somente se determinadas condições para implementação forem preenchidas pelo sistema de saúde e se houver estratégias de tomada de decisão compartilhadas de maneira que as decisões das mulheres sejam consistentes com seus valores e preferências, referindo recomendação condicional baseada em evidência de qualidade moderada. Com mais de 70 anos - Em publicação recente, datada de outubro de 2014, a Organização Mundial da Saúde apresentou posicionamento quanto à política de rastreamento mamográfico do câncer de mama, considerando as evidências científicas disponíveis e o cenário assistencial de cada país. Para países com conjunto limitado de recursos e um sistema de saúde fraco ou relativamente forte (cenário aplicável ao Brasil), a Organização Mundial da Saúde recomenda contra a implementação de programas de rastreamento populacional para mulheres entre 70 e 75 anos de idade. (informada como recomendação forte, baseada em evidência de baixa qualidade). Não houve manifestação da Organização Mundial da Saúde quanto à realização de mamografias de rastreamento em mulheres acima dos 75 anos de idade.

RECOMENDAÇÃO DA CONITEC:

Diante da incerteza sobre os benefícios aliada à confirmação de sobrediagnóstico e consequentemente os danos relacionados, advindos do rastreamento do câncer de mama por mamografia, os membros da CONITEC presentes recomendaram a não ampliação da faixa etária atualmente recomendada no SUS (50 a 69 anos) para mulheres com menos de 50 anos ou com mais de 70 anos. À luz das evidências disponíveis, o médico deve orientar a mulher na faixa dos 50 a 69 sobre os benefícios e riscos que incorrerá, visando que a decisão de participar ou não do rastreamento mamográfico seja bem informada. A matéria será disponibilizada em Consulta Pública, inicialmente, com recomendação desfavorável a ampliação da faixa etária de mulheres atualmente recomendada no SUS (50 a 69 anos).

CONSULTA PÚBLICA:

Foi recebido um total de 93 contribuições, sendo 64 contribuições provenientes do formulário específico para pacientes e 29 do formulário geral. Não foram apresentadas novas informações que modificassem a incerteza sobre os benefícios, aliada ao sobrediagnóstico e aumento do risco por resultados falsos positivos, levando a biópsias e tratamentos desnecessários além do aumento do risco radiológico por exposições repetidas.

DELIBERAÇÃO FINAL:

: Recomendar a não ampliação do uso da mamografia para o rastreamento do câncer de mama em mulheres assintomáticas com risco habitual fora da faixa etária atualmente recomendada no SUS (50 a 69 anos). Foi assinado o Registro de Deliberação n˚140/2015.

DECISÃO:

Não ampliar o uso da mamografia para o rastreamento do câncer de mama em mulheres assintomáticas com risco habitual fora da faixa etária atualmente recomendada (50 a 69 anos). Portaria nº 61, publicada no DOU nº 190, pág. 693, de 05/10/2015.