Epidemiologia da injúria renal aguda: estudo prospectivo, multicêntrico e populacional no estado do Acre

Melo, Fernando de Assis Ferreira

A epidemiologia da injúria renal aguda (IRA) nos países desenvolvidos e em desenvolvimento ainda não foi sistematicamente examinada. Estudos epidemiológicos da incidência de IRA nos países em desenvolvimento são escassos e mais raros são estudos populacionais prospectivos na Amazônia brasileira. No capítulo I descreveu-se uma revisão sistemática de estudos sobre a epidemiologia da IRA em pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI) publicados (2005-2015) nas bases de dados PUBMED, CENTRAL, LILACS e IBECs. Foram examinadas as diferenças na incidência de IRA, a severidade e a mortalidade; seguindo a divisão dos países de acordo com os critérios da Organização das Nações Unidas. Identificaram-se 92 estudos: 59 de países desenvolvidos, 32 de países em desenvolvimento e um estudo com dados de ambos os grupos de países. Dos estudos avaliados, 78 por cento usaram critérios padrão para definição da IRA (RIFLE, AKIN ou KDIGO). Entretanto, encontramos 11 diferentes definições para oligúria e 23 diferentes definições para a creatinina basal. Ambos os grupos relataram ocorrência de IRA na UTI de até 40 por cento . No entanto, a necessidade de diálise, tempo de permanência na UTI e as taxas de mortalidade foram maiores nos países em desenvolvimento, o que pode refletir diferenças nas condições sociais e na infraestrutura hospitalar nesses países. No capítulo II foi realizado um estudo prospectivo em todas as UTIs da cidade de Rio Branco, que atendem a cerca de 75 por cento da população do estado do Acre. Os dados foram coletados durante 18 meses nos anos 2014 e 2016. Pacientes com menos de 18 anos, doença renal crônica dialítica, transplante renal ou internação na UTI < 48 horas foram excluídos. A IRA foi diagnosticada pelo KDIGO e a mortalidade foi avaliada durante a internação na UTI, 30 e 180 dias após a alta da UTI. Dos 1494 pacientes admitidos, 1073 preencheram os critérios de inclusão A incidência de IRA foi de 52,8 por cento , e a prevalência foi de 67,3. A diálise foi oferecida a 8,2 por cento dos pacientes que fizeram IRA na UTI. Apenas 2,2 por cento das internações foram devidas às doenças tropicais.

Os fatores de risco para IRA foram:

balanço hídrico positivo maior que 1500 ml / 24h (OR 2,98, p <0,001), pacientes não cirúrgicos (OR 1,69; p = 0,001), aumento de idade (OR 1,16 para aumento de 10 anos; p <0,001) e aumento do escore APACHE II (OR 1,06 para aumento de uma unidade; p <0,001). Em comparação com pacientes que não tiveram IRA, o tempo de permanência na UTI (7 vs 5 dias, p <0,001), assim como as mortalidades na UTI e no hospital (43,4 por cento vs 14 por cento , p <0,001 e 52 por cento vs 18,5 por cento , p <0,001, respectivamente) foram maiores nos pacientes que fizeram IRA na UTI.

Foram fatores de risco para mortalidade nos pacientes com IRA na UTI:

aumento da idade, sepse, KDIGO estágio 3, uso de ventilação mecânica, de drogas vasoativas e choque. A mortalidade precoce e tardia (até 30 ou 180 dias após a alta na UTI, respectivamente) se associou à presença de IRA. Portanto a IRA é comum em pacientes de UTI nessa região, com poucas internações por doenças tropicais e similares etiologias e fatores de risco com os países desenvolvidos; contudo, com taxas de mortalidade mais altas, o que pode representar as condições econômicas e a dificuldade no acesso aos sistemas de saúde

The epidemiology of Acute Kidney Injury (AKI) in the developed and developing world has not been systematically examined. Epidemiological studies of AKI incidence in developing countries are still scantier and scarcer are prospective population-based studies in Brazilian Amazon, a peculiar region, epidemiologically different from the others. On chapter I we describe a systematic review of published studies (20052015) identified in PUBMED, CENTRAL, LILACS, and IBECs databases using the search terms defining acute kidney injury (AKI) and intensive care unit (ICU). We examined the differences in ICUAKI incidence, severity, associated mortality and describe geographic variations based on the gross national income.

We identified 92 studies:

59 from developed countries and 32 from developing countries. One study had data from both group of countries. Of these, 78 per cent used standard criteria (RIFLE, AKIN, KDIGO); however, we found 11 different definitions for oliguria and 23 different definitions for baseline creatinine. Both groups related ICUAKI incidence up to 40 per cent . However, the need for RRT, ICU length of stay and mortality rates were higher in developing countries. Despite the attempt to standardize the criteria for defining AKI, there is still no uniformity in the settings for baseline creatinine, oliguria and timeframe for AKI assessment. Differences in ICU length of stay need for RRT and mortality rates may reflect differences in the entry criteria and the social conditions, access to health care and hospital infrastructure. On chapter II, we did a prospective study on all adult patients admitted in all ICUs of Rio Branco, a western amazon region (600 square kilometers and 800,000 inhabitants). Data were collected for 18 months during the years 2014 and 2016. Patients with age under 18, chronic kidney disease stage 5, kidney transplant or ICU stay < 48 hours were excluded. AKI was diagnosed by KDIGO and mortality was assessed 30 and 180 days after ICU discharge. Of 1494 patients admitted, 1073 fulfilled selection criteria. AKI incidence was 52.8 per cent , and the prevalence was 67.3 per cent . Only 2.2 per cent had tropical diseases. Risk factors for AKI were positive fluid balance over 1500 ml/24h (OR 2.98; p <0,001), nonsurgical patients (OR 1.69; p =0,001), increased age for 10 years interval (OR 1,16; p <0,001) and increased APACHE II score (OR 1,06; p <0,001). ICU length of stay was higher in ICUAKI patients (7 vs 5 days, p <0,001), as well as ICU and hospital mortality (43.4 per cent vs 14 per cent , p <0,001 and 52 per cent vs 18.5 per cent , p <0,001, respectively) compared with no AKI patients.

Risk factors for mortality in patients with AKI during ICU stay were:

age, presence of sepsis, KDIGO stage 3, use of mechanical ventilation, vasoactive drugs and shock. In conclusion, we observed that AKI is common in ICU patients in the western Brazilian Amazon with few hospitalizations for tropical diseases and similar etiologies, risk factors and outcomes as in developed countries; however, with higher mortality rate that may be due to the local economic conditions and poor access to health care