Introdução - O transporte ferroviário metropolitano de passageiros é um ambiente de trabalho complexo e envolve riscos para os trabalhadores, que podem acarretar em grave acidente de trabalho. Após realizar testes em novos trens, três trabalhadores caminhavam na via quando foram atingidos por trem e morreram. Objetivo - Contribuir para a disseminação da abordagem organizacional na análise de acidentes do trabalho, de modo a ultrapassar o conceito de culpa da vítima. Método - Estudo de caso realizado por meio de pesquisa em livros, artigos, jornais e documentação. Após essa etapa, foram realizadas entrevistas com trabalhadores da empresa e observações do trabalho. Foi utilizado o Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho (MAPA), que propõe uma abordagem sistêmica do caso. Resultado - A análise do trabalho habitual mostrou falha no planejamento e organização das condições de trabalho, falha nas comunicações necessárias à coordenação de interações entre tarefas e falha na gestão da segurança do trabalho das empresas terceirizadas. A análise de mudanças mostrou que a realização da tarefa no período noturno era eventual, os trabalhadores terceirizados não conheciam o local, também mostrou que informações diferentes foram comunicadas por e-mail e por formulário interno, os trabalhadores ficaram sabendo da mudança do pátio dos trens apenas quando foram realizar a tarefa e com isso, houve atraso na tarefa, o trajeto de volta não foi planejado. A ampliação conceitual mostrou que o histórico de acidentes ocorridos na empresa não serviu de alerta, bem como, a valorização do trabalho prescrito não impede a ocorrência de acidentes, pois a tarefa ocorreu em situação de trabalho com variabilidades. Conclusão - o estudo demonstrou que quando o acidente de trabalho é tratado de maneira reducionista, como evento causado pelo comportamento inadequado sem considerar a complexidade nas formas de trabalho, a empresa deixa de identificar oportunidades de melhoria organizacional, além de não tratar de maneira preventiva os múltiplos aspectos que contribuíram para a ocorrência do evento