Propostas de barreiras para o uso seguro da insulina intravenosa: contribuições da prática da enfermagem

Paixão, Carina Teixeira

O objeto deste estudo são as características clínicas para hipoglicemia grave em pacientes críticos no pós-operatório de cirurgia cardíaca submetidos a controle glicêmico intensivo. Tem como objetivo geral elaborar uma barreira para prevenir a hipoglicemia grave no paciente crítico que usa infusão contínua de insulina, centrada na identificação das características clínicas para este evento pelo enfermeiro. Esta pesquisa procura contribuir com a farmacovigilância da insulina e com a qualidade da assistência de enfermagem. Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo, com análise em prontuário, desenvolvido em unidade cardiointensiva cirúrgica de um hospital público do Rio de Janeiro. Foram investigados 550 prontuários de 2012 a 2013, encontrando-se uma população de 168 pacientes que fizeram uso de insulina intravenosa em infusão contínua. As variáveis do estudo foram submetidas a tratamentos estatísticos não paramétricos e a medidas de associação. Os resultados mostram que a incidência de hipoglicemia geral foi de 8,97%, sendo a taxa de incidência de hipoglicemia grave de 2,85%. Dos 22 pacientes com hipoglicemia grave, observou-se que a maioria era homens (13,79%) com a mediana de idade de 57 anos, sobrepeso (10,34%), hipertensos (17,24%), diabéticos (10,34%) e isquêmicos (11,20%). Ao avaliar a média de escores de gravidade verificou-se o APACHE II de 16,36 (4,28), SOFA 6,18 (2,17) e a probabilidade média de óbito segundo o escore APACHE II de 10,90 (6,13). Apresentaram como fatores predisponentes para hipoglicemia grave estar em uso de aminas (p valor = 0.000000598), ter insuficiência renal (p valor = 0.005744), ter diabetes (p valor = 0,02588) e apresentar hematócrito inferior a 30% (p valor = 0.00009559). A média de utilização da insulina intravenosa foi de 13,03 (6,98) horas e tiveram uma mediana de 11 medidas glicêmicas. Três pacientes receberam insulina conforme o previsto pelo protocolo, 13 pacientes receberam insulina a mais e oito pacientes receberam insulina a menos. A média a de glicose ofertada foi de 1,16 (0,13) gramas/kg. A variação hipoglicêmica nos pacientes que fizeram insulina a mais foi de 13 mg/dl – 59 mg/dl. Entre os pacientes que utilizaram insulina a menos, verificamos uma variação de 34mg/dl – 58 mg/dl. Já os pacientes que se beneficiaram de insulina de acordo com o protocolo, apresentaram uma variação de 44 mg/dl – 56 mg/dl. Portanto, para garantir o uso seguro na infusão de insulina, descrevem-se alguns cuidados específicos de enfermagem baseados nos fatores predisponentes e na indicação clínica de cada paciente. Acredita-se que o problema principal envolvido seja a necessidade da enfermagem moderna evoluir na construção e/ou renovação das formas de executar suas técnicas de trabalho em consonância com o desenvolvimento dos novos tratamentos prestados. Com isso contribuir para a qualidade da assistência à saúde, obtendo melhores resultados e evitando desfechos desfavoráveis para os pacientes.

This study aims at the clinical characteristics for severe hypoglycemia in critical patients in the postoperative period of cardiac surgery submitted to intensive glucose control. It aims to set up a general barrier to prevent severe hypoglycemia in the critical patient using continuous insulin infusion, centered in identifying the clinical characteristics for this event by the nurse. This research seeks to contribute to insulin pharmacovigilance and to nursing care quality. It is a retrospective cohort study, with medical record analysis, developed in a surgical cardio intensive unit in a public hospital in Rio de Janeiro. 550 medical records were investigated from 2012 to 2013, finding a population of 168 patients who used intravenous continuous insulin infusion. Study variables were subjected to nonparametric statistical treatments and association measures. The results show that the hypoglycemia incidence rate was 8.97%, being the incidence rate of severe hypoglycemia 2.85%. Of 22 patients with severe hypoglycemia, it was noted that the majority were men (13.79%) with median age of 57 years, overweight (10.34%), hypertension (17.24%), diabetes (10.34%) and ischemic (11.20%). When evaluating the mean severity scores we found APACHE II 16.36 (4.28), SOFA 6.18 (2.17) and the mean probability of death according to the APACHE II score 10.90 (6.13). The following were found as predisposing factors for severe hypoglycemia, such as using amines (p value = 0.000000598), kidney failure (p value = 0.005744), diabetes mellitus (p value = 0.02588) and having hematocrit below 30% (p value = 0.00009559). The mean use of intravenous insulin was 13.03 (6.98) hours and had a median of 11 glucose measures. Three patients received insulin as provide by the protocol, 13 patients received more insulin, and eight patients received less insulin. The mean of offered glucose was 1.16 (0.13) g/kg. The hypoglycemic variation in patients who received more insulin was 13 mg/dl - 59 mg/dl. Among the patients who used less insulin, we see a variation of 34mg/dl - 58 mg/dl. However, the patients, who benefited from insulin according to the protocol, have a variation of 44 mg/dl – 56 mg/dl. Therefore, in order to ensure the safe use on insulin infusion, we describe some specific nursing cares based on predisposing factors and on the clinical indication of each patient. It is believed that the main problem involved is the need for modern nursing to evolve in the construction and/or renovation of ways to perform their work techniques in line with the development of the new treatments provided. With this in mind, contribute to the quality of health care, obtaining better results and avoiding adverse outcomes for the patients.

El objetivo de este estudio es indicar cuáles son las características clínicas para hipoglucemia grave en pacientes críticos, en el posoperatorio de cirugía cardíaca, sometidos a control glucémico intensivo. El estudio tiene como propósito general elaborar una barrera para prevenir la hipoglucemia grave en pacientes críticos que utilizan insulina intravenosa en infusión continua, y está enfocado para que el enfermero identifique las características clínicas en estos casos. Esta investigación busca contribuir con la farmacovigilancia de la insulina y con la calidad de la atención de la enfermería. Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo, con análisis en la historia clínica, desarrollado en una unidad intensiva de cardiocirugía de un hospital público de Rio de Janeiro. Se investigaron 550 historias clínicas, de 2012 a 2013, donde se encontró 168 pacientes que utilizaron insulina intravenosa en infusión continua. Se sometieron las variables del estudio a tratamientos estadísticos no paramétricos y a medidas de asociación. Los resultados demuestran que la incidencia de hipoglucemia general fue de 8,97%, siendo la tasa de incidencia de hipoglucemia grave de 2,85%. De los 22 pacientes con hipoglucemia severa, se observó que la mayoría era hombres (13,79%) con un promedio de edad de 57 años, sobrepeso (10,34%), hipertensos (17,24%), diabéticos (10,34%) e isquémicos (11,20%). Al evaluar el promedio de los valores de gravedad, se comprobó APACHE II de 16,36 (4,28), SOFA de 6,18 (2,17) y la media de probabilidad de óbito, según el promedio APACHE II de 10,90 (6,13). Se presenta como factores predisponentes para la hipoglucemia severa el uso de aminas (valor p = 0.000000598), tener insuficiencia renal (valor p = 0.005744), tener diabetes (valor p = 0,02588) y presentar hematocrito inferior a 30% (valor p = 0.00009559). La media del uso de la insulina intravenosa fue de 13,03 (6,98) horas y realizaron cerca de 11 mediciones glucémicas. Tres pacientes recibieron insulina, según lo previsto por el protocolo; 13 pacientes recibieron más insulina y 8 pacientes recibieron menos insulina. La media de glucosa suministrada fue de 1,16 (0,13) gramos/kg. La variante hipoglucémica en pacientes que recibieron más insulina fue de 13 mg/dl – 59 mg/dl. Entre los pacientes que utilizaron menos insulina, se comprobó una variación de 34mg/dl – 58 mg/dl. En cambio, en pacientes que se beneficiaron de la insulina, según el protocolo, presentaron una variante de 44 mg/dl – 56 mg/dl. Por lo tanto, para garantizar el uso seguro de la infusión de insulina, se describen algunos cuidados específicos de enfermería, basados en factores predisponentes y en la indicación clínica para cada paciente. Se considera que la solución al problema principal implicado sea una enfermería moderna, que evolucione hacia la construcción y/o innovación de las formas de ejecutar técnicas de trabajo, en consonancia con el desarrollo de los nuevos tratamientos ofrecidos. Así, se podrá contribuir a la calidad de la asistencia a la salud, obteniendo mejores resultados y evitando resultados desfavorables a los pacientes.