Manejo de la endometriosis e infertilidad
Rev. peru. ginecol. obstet. (En línea); 58 (2), 2012
Publication year: 2012
Las decisiones clínicas en el manejo de la infertilidad asociada a endometriosis son difíciles y muchos aspectos no han sido evaluados en ensayos clínicos aleatorizados. La laparoscopia es el estándar de oro para el diagnóstico de endometriosis, y la decisión de hacerla dependerá de la edad de la paciente, duración de la infertilidad, historia familiar, dolor pélvico, presencia de tumoraciones pélvicas en la ecografía, entre otros. El tratamiento quirúrgico conservador de la endometriosis debe encaminarse a la recuperación de la función reproductiva mediante la eliminación de los implantes y la reconstitución de la anatomía pélvica alterada. El manejo quirúrgico laparoscópico de la endometriosis, en comparación con el abordaje a cielo abierto, permite una estancia hospitalaria corta, recuperación rápida, incisiones más pequeñas. En el tratamiento quirúrgico de la infertilidad asociada a endometriosis, la ablación de lesiones endometriósicas y la liberación de adherencias mejoran la fertilidad en endometriosis mínima y leve, comparada con la laparoscopia diagnóstica sola. En casos de endometriomas mayores de 4 cm, la quistectomía laparoscópica mejora la fertilidad, comparada con el drenaje y cauterización. La técnica quirúrgica de la quistectomía debe ser lo más cuidadosa posible, para evitar dañar tejido ovárico sano, evitando así reducir la reserva ovárica. Luego de la laparoscopia se puede proceder a superovulación con inseminación intrauterina, aunque el manejo expectante es una opción para mujeres jóvenes. La fertilización asistida de alta complejidad es el tratamiento aconsejado en casos de factor tubo-peritoneal severo, factor masculino severo o cuando otros tratamientos de menor complejidad han fallado. El tratamiento con agonistas de GnRH durante 3 a 6 meses antes de la fertilización in vitro (FIV) debe ser considerado en casos de endometriosis severa.
Clinical decisions in the management of infertility associated with endometriosis are difficult because many clinical decision points have not been evaluated in randomized clinical trials. Laparoscopy is the gold standard for diagnosis of endometriosis and the decision to perform it should take into consideration factors such as patient´s age, duration of infertility, family history, pelvic pain, pelvic mass on ultrasound. Conservative surgical treatment of endometriosis must be directed to reproductive function recuperation by eliminating implants and reconstruction of the altered pelvic anatomy. Laparoscopic treatment of endometriosis as compared with laparotomy allows short time of hospitalization, faster recovery, smaller incisions. Surgical treatment of endometriosis associated infertility includes ablation of endometriotic implants and adhesions to improve fertility in minimal and mild endometriosis. In cases of endometriomas 4 cm or larger, laparoscopic cystectomy improves fertility compared with drainage and cauterization. Laparoscopic cystectomy must be carefully performed to avoid damage of normal ovarian tissue, preserving ovarian reserve. Superovulation with intrauterine insemination may be offered after laparoscopy, although expectant management is an option for younger women. In vitro fertilization should be offered in cases of severe tuboperitoneal factor, severe male factor, or in cases of failure to other treatments. Among patients with severe endometriosis, 3 to 6 months of GnRH agonists treatment should be considered.