Evaluación de la calidad de las historias clínicas de emergencia elaboradas por los internos de medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo: año 2006

Salas Pérez, Marcia Darmelly

La historia clínica es un documento esencial en el proceso de atención del paciente, necesario para lograr los diagnósticos y tratamientos oportunos, y evitar la presentación de complicaciones y secuelas en los pacientes. El objetivo del estudio fue determinar si las historias clínicas de emergencia elaboradas por los internos de medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo cumplen con los estándares de calidad establecidos por el Ministerio de Salud. Se realizó un estudio transversal, descriptivo, observacional y retrospectivo. Se evaluaron 380 historias clínicas como muestra aleatoria representativa de pacientes atendidos en el servicio de emergencia del Hospital Nacional Dos de Mayo durante el año 2006. La unidad de muestreo y análisis fue la historia clínica de emergencia, el instrumento utilizado fue la ficha de auditoría de la calidad del MINSA. Se organizaron los datos en el SPSS 12.0. Se emplearon las proporciones y el análisis correlacional.

Se obtuvieron los siguientes resultados:

el 100 por ciento registraron la fecha de la historia clínica y la edad del paciente, el 96.6 por ciento registraron el sexo. En el 41.8 por ciento se registraron los antecedentes patológicos. El relato de la enfermedad actual fue incompleto en el 55.8 por ciento y en el 37.6 por ciento no mostraba secuencia cronológica. El examen físico fue incompleto en el 41.1 por ciento. El plan de trabajo estuvo presente en el 75.5 por ciento. El diagnóstico presuntivo fue incompleto en el 48.9 por ciento. Se registró el tratamiento en el 94.7 por ciento, siendo insuficiente en el 25.3 por ciento. La letra fue legible en el 79.2 por ciento. El 93.9 por ciento consignaba el nombre del interno de medicina y en el 84.5 por ciento existía el sello y firma del médico a cargo. El 28.7 por ciento de las HC cumplieron la calificación de aceptable de acuerdo a parámetros normados por el MINSA...

The medical record is an essential document during the process of patient health care, it is necessary to manage an opportune diagnoses and treatment in order to avoid patientÆs complications and sequels. The study objective was determine if the medical records of the emergency rooms made by medicine interns from Dos de Mayo Hospital, managed with the health Ministry established quality standards . It was made a transversal, descriptive, observational and retrospective study. There were evaluated 380 medical records as an aleatory representative sample of patients evaluated in the emergency room during the year 2006. The sampling and analysis unit was the medical record, it was used as an instrument of evaluation the MINSA auditory chart. The SPSS 12.0 was used to organize the data. The proportions and the correlational analysis data were used.

The present results were obtained:

A 100 per cent registered the date and the patient age, 96.6 per cent registered the sex in the 41.8 per cent the pathological antecedents were registered, in the 55.8 per cent the history of the current iIIness was not complete, on the 37.6 per cent there was not chronological sequences. The physical examination was incomplete in the 41.1 per cent. The working plan was present in the 75.5 per cent. The presumptive diagnoses were incomplete in the 48.9 per cent. The treatment was registered in the 94.7 per cent being not enough in 25.4 per cent. The letter was legible in 79.2 per cent. The name of the medicine interns was consigned in the 93.9 per cent and the data of the medical assistant in the 84.5 per cent. 28.7 per cent of the medical records was qualified as acceptable according to the MINSA parameters. There was a sygnificative statistics correlation between the internal months and the obtained qualification. There is a very few number of medical records at the emergency rooms of Dos de Mayo Hospital that managed with the established qualified standards of the MINSA...